Včasná paliativní péče u pacientů s metastatickým karcinomem horní části trávicího traktu léčených chemoterapií první linie (EPIC-1511)

Lékařská onkologie je zaměřena na zvýšení přežití pacientů, a to i v metastatických stadiích, kromě symptomů souvisejících s onemocněním a léčbou. Poskytování paliativní péče (PC), která zahrnuje zvládání příznaků, nutriční podporu, psychosociální podporu a také pomoc při preferencích na konci života, však může být pro zlepšení kvality života v takovém prostředí stejně důležité jako otázky přežití. Ve Francii je PC tradičně nabízeno pozdě, na konci života, i když Světová zdravotnická organizace doporučuje poskytovat PC co nejdříve v průběhu onemocnění, aby se zvýšila kvalita života.

Před desítkami let byly ve Francii zahájeny služby PC s cílem poskytnout lékařskou alternativu k používání pochybných lékařských postupů týkajících se konce života: opuštění, eutanazie a nevhodná agresivní terapie. Podle francouzské společnosti paliativní péče je PC přístup zaměřený na poskytování aktivní péče, v holistickém přístupu, osobě s vážným, progresivním nebo terminálním onemocněním. Cílem PC je zmírnit bolest a další nepříjemné symptomy, ale také zohlednit psychické, sociální a duchovní utrpení. PC nabízí interdisciplinární podpůrný systém na pomoc pacientům a jejich příbuzným. Jak již bylo zmíněno, PC bylo ve Francii (ale také v USA) nabízeno obvykle pozdě, ve fázi konce životnosti. Ve skutečnosti se přístup k PC stal právem zaručeným zákonem pro pacienty a jejich rodiny v roce 1999. Tento kontext by měl vysvětlit, proč i v dnešní době PC často znamená „konec života“ nejen pro laika pro širokou veřejnost, ale i pro pečovatele a některé lékaře.

Poslední doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) jsou mnohem méně restriktivní než francouzská doporučení z roku 1996, protože se uvádí, že PC by měla být nabízena co nejdříve v průběhu onemocnění, aby se zvýšila kvalita života a pozitivně ovlivnit průběh nemoci. Doporučení Světové zdravotnické organizace dodávají, že PC je použitelné v časném průběhu onemocnění ve spojení s jinými terapiemi, které jsou určeny k prodloužení života, jako je chemoterapie nebo radiační terapie, a zahrnuje vyšetření potřebná k lepšímu pochopení a zvládnutí obtížných klinických komplikací.

V nedávné randomizované studii bylo 151 pacientů s nově diagnostikovaným metastatickým nemalobuněčným karcinomem plic randomizováno k léčbě buď časnou PC (EPC) kombinovanou se standardní onkologickou péčí, nebo samotnou standardní onkologickou péčí. Předpokládalo se, že pacienti, kteří dostali EPC, ve srovnání s pacienty, kteří dostávali pouze standardní onkologickou péči, budou mít lepší kvalitu života (primární cíl). První návštěva s PC službou nastavenou během prvních 12 týdnů a medián počtu návštěv ve skupině EPC byl 4. V této studii autoři odkázali na doporučení Národního konsenzuálního projektu pro kvalitní paliativní péči. U pacientů s metastatickým nemalobuněčným karcinomem plic vedla EPC k významnému zlepšení kvality života. Kromě toho EPC vedla k významnému zlepšení nálady i celkového přežití (medián přežití, 11,6 vs. 8,9 měsíce; HR=0,60, p = 0,02)), navzdory méně agresivní péči na konci života.

Po zveřejnění této americké studie Americká společnost klinické onkologie v současnosti doporučuje, aby „u každého pacienta s metastatickým karcinomem byla dříve v průběhu onemocnění zvažována kombinovaná standardní onkologická péče a PC…“. Je však zřejmé, že mezi tímto doporučením a současnou praxí existuje (nejen ve Francii) propast. Kromě toho neexistuje konsenzus o tom, jak by měla být časná PC integrována do onkologických služeb, i když podhodnocená malá randomizovaná studie nedávno uvedla nevýznamně lepší přežití upřednostňující časné zahájení oproti opožděnému (o 3 měsíce později) zahájení PC.

Výsledky výše popsané studie, i když se formálně omezily na oblast metastatických nemalobuněčných karcinomů plic, změnily pohled mnoha onkologů na cíle PC. Před zvážením EPC jako dalšího vstupu pro přežití u jiných pokročilých malignit by však měly být provedeny další klinické studie.

Medián přežití metastatických karcinomů horního gastrointestinálního traktu (GI), jako jsou karcinomy slinivky břišní, karcinomy žaludku a karcinomy žlučových cest, nepřesáhl 10-11 měsíců, což je stejně nízké jako u metastatických karcinomů plic. Standardní péče v metastatickém nastavení u karcinomů horní části GI je popsána v ad hoc francouzských pokynech, tj.: „Thésaurus National de Cancérologie Digestive“. Stručně řečeno, standardní péče u metastatického karcinomu pankreatu v léčbě první linie spočívá na kombinaci fluorouracilu, irinotekanu a oxaliplatiny (režim FOLFIRINOX) u pacientů bez jakékoli cholestázy a v dobrém výkonnostním stavu a na monoterapii gemcitabinem. U metastatických karcinomů žlučových cest spočívá standardní péče v režimu založeném na gemcitabinu (monoterapie gemcitabinem, gemcitabin plus cisplatina nebo gemcitabin plus fluorouracil). Kromě HER2 pozitivních metastatických žaludečních/gastroezofageálních pacientů, kteří mají mnohem lepší prognózu a měli by být léčeni režimem založeným na trastuzumabu, má většina pacientů s metastatickým žaludečním/gastroezofageálním HER2 negativním (IHC + nebo IHC ++ s negativní rybou/sish) špatnou prognózou, s podobnou mírou přežití než pacienti s jinými malignitami horního GI traktu. V tomto prostředí může být pacientům nabídnuto několik režimů, jako jsou následující: Folfox, EOX/ECX, Folfiri, LV5FU2-cisplatina, kapecitabin-platinová sůl nebo režim na bázi docetaxelu...). V současné době je testováno několik experimentálních léčeb (antiangiogenika, met inhibitory, modulátory imunitních kontrolních bodů atd...) u metastatického karcinomu žaludku/gastroezofageálního karcinomu, ale tyto léčby jsou omezeny na pacienty v dobrém zdravotním stavu, kteří souhlasí s účastí na klinických studiích, a žádná z těchto studií dosud nepřinesla významný přínos pro přežití v podmínkách první linie.

Abychom to shrnuli, terapeutické pokroky v nastavení metastatických karcinomů horního GI jsou vzácné a často skromné. Poskytnutí dalšího přínosu pro přežití těchto pacientů s EPC může přispět k hluboké změně praxe onkologické péče ve Francii.