Frühe Palliativversorgung bei Patienten mit metastasierendem oberen Gastrointestinalkarzinom, die mit einer Erstlinien-Chemotherapie behandelt werden (EPIC-1511)

Die medizinische Onkologie zielt darauf ab, neben krankheits- und behandlungsbedingten Symptomen auch in metastasierten Stadien das Überleben der Patienten zu erhöhen. Die Bereitstellung von Palliativversorgung (PC), die Symptommanagement, Ernährungsunterstützung, psychosoziale Unterstützung sowie Unterstützung bei Präferenzen am Lebensende umfasst, kann jedoch ebenso wichtig sein wie Überlebensfragen, um die Lebensqualität in einem solchen Umfeld zu verbessern. In Frankreich wird PC traditionell spät angeboten, am Lebensende, obwohl die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt, PC so früh wie möglich im Krankheitsverlauf anzubieten, um die Lebensqualität zu erhöhen.

Vor Jahrzehnten wurden in Frankreich PC-Dienste eingeführt, um eine medizinische Alternative zu fragwürdigen medizinischen Praktiken in Bezug auf die Zeit am Lebensende zu bieten: Aussetzung, Euthanasie und unangemessene aggressive Therapie. Laut der französischen Gesellschaft für Palliativpflege ist PC ein Ansatz, der darauf abzielt, Menschen mit einer schweren, fortschreitenden oder unheilbaren Krankheit in einem ganzheitlichen Ansatz aktive Pflege zu bieten. Das Ziel von PC ist es, Schmerzen und andere belastende Symptome zu lindern, aber auch das psychische, soziale und spirituelle Leiden zu berücksichtigen. PC bietet ein interdisziplinäres Unterstützungssystem, um Patienten und ihren Angehörigen zu helfen. Wie bereits erwähnt, wurde PC in Frankreich (aber auch in den USA) in der Regel spät am Ende der Lebensdauer angeboten. Tatsächlich wurde der PC-Zugang 1999 zu einem gesetzlich garantierten Recht für Patienten und ihre Familien. Dieser Zusammenhang sollte erklären, warum PC auch heute noch nicht nur für Laien, sondern auch für Pflegekräfte und manche Ärzte oft „Lebensende“ bedeutet.

Die letzten Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind weit weniger restriktiv als die französischen Empfehlungen von 1996, da es heißt, dass PC so früh wie möglich im Krankheitsverlauf angeboten werden sollte, um die Lebensqualität zu erhöhen und positiv zu beeinflussen den Krankheitsverlauf beeinflussen. Die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation fügen hinzu, dass PC früh im Krankheitsverlauf in Verbindung mit anderen lebensverlängernden Therapien wie Chemotherapie oder Strahlentherapie anwendbar ist und die Untersuchungen umfasst, die erforderlich sind, um belastende klinische Komplikationen besser zu verstehen und zu behandeln.

In einer kürzlich durchgeführten randomisierten Studie wurden 151 Patienten mit neu diagnostiziertem metastasiertem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs randomisiert, um entweder frühe PC (EPC) in Kombination mit onkologischer Standardversorgung oder alleinige onkologische Standardversorgung zu erhalten. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass Patienten, die EPC erhielten, im Vergleich zu Patienten, die nur eine onkologische Standardversorgung erhielten, eine bessere Lebensqualität hätten (primärer Endpunkt). Der erste Besuch mit dem PC-Service wurde innerhalb der ersten 12 Wochen eingerichtet, und die mediane Anzahl der Besuche in der EPC-Gruppe betrug 4. In dieser Studie bezogen sich die Autoren auf die Empfehlungen des National Consensus Project for Quality Palliative Care. Bei Patienten mit metastasiertem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs führte EPC zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität. Darüber hinaus führte EPC zu einer signifikanten Verbesserung der Stimmung sowie des Gesamtüberlebens (medianes Überleben 11,6 vs. 8,9 Monate; HR = 0,60, p = 0,02)), trotz weniger aggressiver Pflege am Lebensende.

Nach der Veröffentlichung dieser amerikanischen Studie empfiehlt die American Society of Clinical Oncology heute, dass „eine kombinierte onkologische Standardversorgung und PC bei jedem Patienten mit metastasierendem Krebs früher im Krankheitsverlauf in Betracht gezogen werden sollte…“. Es ist jedoch klar, dass zwischen dieser Empfehlung und der derzeitigen Praxis (nicht nur in Frankreich) eine Lücke besteht. Darüber hinaus besteht kein Konsens darüber, wie früh PC in die onkologischen Dienste integriert werden sollte, obwohl eine kleine randomisierte Studie mit geringer Power kürzlich ein unbedeutend besseres Überleben für einen frühen gegenüber einem verzögerten (3 Monate später) Beginn der PC berichtete.

Obwohl die Ergebnisse der oben beschriebenen Studie formal auf das Gebiet des metastasierten nicht-kleinzelligen Lungenkrebses beschränkt waren, haben sie die Wahrnehmung vieler Onkologen über die Ziele des PC verändert. Es sollten jedoch zusätzliche klinische Studien durchgeführt werden, bevor EPC als zusätzlicher Überlebensfaktor bei anderen fortgeschrittenen malignen Erkrankungen in Betracht gezogen wird.

Die mediane Überlebenszeit von metastasierendem Krebs des oberen Gastrointestinaltrakts (GI) wie Bauchspeicheldrüsenkrebs, Magenkrebs und Krebs der Gallenwege überschritt 10–11 Monate nicht, was so schlecht ist wie bei metastasierendem Lungenkrebs. Behandlungsstandards bei Metastasen bei Krebserkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts sind in französischen Ad-hoc-Richtlinien beschrieben, d. h.: „Thésaurus National de Cancérologie Digestive“. Kurz gesagt liegt der Behandlungsstandard bei metastasiertem Bauchspeicheldrüsenkrebs in der Erstlinientherapie auf der Kombination von Fluorouracil, Irinotecan und Oxaliplatin (FOLFIRINOX-Schema) für Patienten ohne Cholestase und in gutem Leistungszustand sowie auf einer Gemcitabin-Monotherapie. Bei metastasierendem Gallengangskrebs liegt die Standardbehandlung auf einem auf Gemcitabin basierenden Regime (Gemcitabin-Monotherapie, Gemcitabin plus Cisplatin oder Gemcitabin plus Fluorouracil). Abgesehen von HER2-positiven metastasierten Magen-/gastroösophagealen Patienten, die eine viel bessere Prognose haben und mit einem auf Trastuzumab basierenden Regime behandelt werden sollten, haben die meisten Patienten mit metastasiertem Magen/gastroösophagealen HER2-negativen Patienten (IHC + oder IHC ++ mit negativem Fish/sish). schlechte Prognose, mit ähnlichen Überlebensraten wie bei Patienten mit anderen malignen Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts. In diesem Rahmen können den Patienten mehrere Regime angeboten werden, wie z. Mehrere experimentelle Behandlungen (Antiangiogenika, Met-Inhibitoren, Modulatoren von Immuncheckpoints usw.) werden derzeit bei metastasierendem Magen-/Gastroösophagealkrebs getestet, aber diese Behandlungen sind auf Patienten in gutem Gesundheitszustand beschränkt, die einer Teilnahme an klinischen Studien zustimmen Keine dieser Studien hat bisher einen nennenswerten Überlebensvorteil in der Erstlinientherapie erbracht.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass therapeutische Fortschritte bei metastasierten Krebserkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts selten und oft bescheiden sind. Die Bereitstellung eines zusätzlichen Überlebensvorteils für diese Patienten mit EPC kann dazu beitragen, die Praxis der onkologischen Versorgung in Frankreich grundlegend zu verändern.