Tidig palliativ vård hos patienter med metastaserad övre gastrointestinala cancer som behandlas med första linjens kemoterapi (EPIC-1511)

Medicinsk onkologi syftar till att öka patientens överlevnad, även vid metastaserande stadier, utöver sjukdomsrelaterade och behandlingsrelaterade symtom. Att tillhandahålla palliativ vård (PC) som inkluderar symtomhantering, näringsstöd, psykosocialt stöd, samt hjälp med preferenser i livets slutskede, kan vara lika viktigt som överlevnadsfrågor för att förbättra livskvaliteten i en sådan miljö. I Frankrike har PC traditionellt erbjudits sent, i slutet av livet, även om Världshälsoorganisationen rekommenderar att man tillhandahåller PC så tidigare som möjligt under sjukdomsförloppet för att öka livskvaliteten.

För årtionden sedan inleddes PC-tjänster i Frankrike för att tillhandahålla ett medicinskt alternativ till användningen av tvivelaktiga medicinska metoder när det gäller livets slutperiod: övergivande, dödshjälp och olämplig aggressiv terapi. Enligt det franska samhället för palliativ vård är PC ett tillvägagångssätt som syftar till att ge aktiv vård, i ett holistiskt förhållningssätt, till en person med en allvarlig, progressiv eller dödlig sjukdom. Målet med PC är att lindra smärta och andra plågsamma symtom, men också att ta hänsyn till det psykologiska, sociala och andliga lidandet. PC erbjuder ett tvärvetenskapligt stödsystem för att hjälpa patienter och deras anhöriga. Som tidigare nämnts har PC varit i Frankrike (men även i USA) vanligtvis erbjuds sent, i slutet av livet. I själva verket blev PC-åtkomst en rättighet som garanteras av lagen för patienter och deras familjer 1999. Detta sammanhang borde förklara varför PC även nuförtiden ofta betyder "slut på livet" inte bara för lekmannen för allmänheten utan också för vårdgivare och vissa läkare.

De senaste rekommendationerna från Världshälsoorganisationen (WHO) är mycket mindre restriktiva än de franska rekommendationerna från 1996, eftersom det sägs att PC bör erbjudas så tidigare som möjligt under sjukdomsförloppet, för att öka livskvaliteten och för att positivt påverka sjukdomsförloppet. Världshälsoorganisationens rekommendationer tillägger att PC kan användas tidigt i sjukdomsförloppet, i kombination med andra behandlingar som är avsedda att förlänga livet, såsom kemoterapi eller strålbehandling, och inkluderar de undersökningar som behövs för att bättre förstå och hantera plågsamma kliniska komplikationer.

I en nyligen genomförd randomiserad studie randomiserades 151 patienter med nyligen diagnostiserad metastaserad icke-småcellig lungcancer för att få antingen tidig PC (EPC) kombinerat med standard onkologisk vård eller standard onkologisk vård ensam. Det antogs att patienter, som fick EPC, jämfört med patienter som endast fick standard onkologisk vård, skulle ha en bättre livskvalitet (primärt effektmått). Det första besöket med PC-tjänsten inrättad inom de första 12 veckorna, och medianantalet besök i EPC-gruppen var 4. I denna studie hänvisade författarna till rekommendationerna från National Consensus Project for Quality Palliative Care. Bland patienter med metastaserad icke-småcellig lungcancer ledde EPC till betydande förbättringar av livskvalitet. Dessutom ledde EPC till signifikanta förbättringar i humör, såväl som i total överlevnad (medianöverlevnad, 11,6 vs. 8,9 månader; HR=0,60, p = 0,02)), trots mindre aggressiv vård i livets slutskede.

Efter publiceringen av denna amerikanska studie rekommenderar American Society of Clinical Oncology nuförtiden att "kombinerad standard onkologivård och PC bör övervägas tidigare under sjukdomsförloppet för alla patienter med metastaserande cancer...". Det är dock uppenbart att det finns en klyfta (inte bara i Frankrike) mellan denna rekommendation och nuvarande praxis. Dessutom finns det ingen konsensus om hur tidig PC bör integreras i onkologiska tjänster, även om en underdriven liten randomiserad studie nyligen rapporterade en obetydlig bättre överlevnad som gynnade tidig kontra försenad (3 månader senare) start av PC.

Resultaten av den ovan beskrivna studien har, även om de formellt är begränsade till området för metastaserande icke-småcellig lungcancer, modifierat många onkologers uppfattning om målen med PC. Ytterligare kliniska studier bör dock göras innan man överväger EPC som en extra överlevnadsinsats vid andra avancerade maligniteter.

Medianöverlevnaden för metastaserande övre gastrointestinala (GI) cancerformer såsom pankreascancer, magcancer och gallvägscancer översteg inte 10-11 månader, vilket är lika dåligt som rapporterats med metastaserande lungcancer. Standard för vård i metastaserande miljö i övre GI-cancer beskrivs i ad hoc franska riktlinjer, dvs: "Thésaurus National de Cancérologie Digestive". Kortfattat ligger standardvården vid metastaserande pankreascancer i första linjen på kombinationen av fluorouracil, irinotekan och oxaliplatin (FOLFIRINOX-regim) för patienter utan kolestas och i god prestationsstatus, och på gemcitabin som monoterapi. Vid metastaserande gallvägscancer ligger standardvården på gemcitabinbaserad regim (gemcitabin monoterapi, gemcitabin plus cisplatin eller gemcitabin plus fluorouracil). Förutom HER2-positiva metastaserande gastriska/gastroesofageala patienter som uppvisar mycket bättre prognos, och som bör behandlas med trastuzumab-baserad regim, har de flesta patienter med metastaserande mag-/gastroesofageala HER2-negativa patienter (IHC + eller IHC ++ med negativ fisk/sish) dålig prognos, med liknande överlevnadsfrekvens än patienter med andra maligniteter i övre GI. I den miljön kan flera kurer erbjudas till patienter, till exempel följande: Folfox, EOX/ECX, Folfiri, LV5FU2-cisplatin, Capecitabin-platinasalt eller docetaxelbaserad kur ...). Flera experimentella behandlingar (antiangiogenika, uppfyllda inhibitorer, modulatorer av immunkontrollpunkter, etc...) testas för närvarande vid metastaserande mag-/gastrooesofageal cancer, men dessa behandlingar är begränsade till patienter med gott hälsotillstånd som accepterar att delta i kliniska prövningar, och ingen av dessa prövningar har ännu gett meningsfull överlevnadsvinst i förstahandsmiljön.

Sammanfattningsvis är terapeutiska framsteg i inställningen av metastaserande övre GI-cancer sällsynta och ofta blygsamma. Att tillhandahålla en extra överlevnadsfördel för dessa patienter med EPC, kan bidra till att djupt förändra praktiken för onkologivård i Frankrike.