Cure palliative precoci in pazienti con tumori del tratto gastrointestinale superiore metastatici trattati con chemioterapia di prima linea (EPIC-1511)

L'oncologia medica ha lo scopo di aumentare la sopravvivenza del paziente, anche in fase metastatica, oltre ai sintomi correlati alla malattia e al trattamento. Tuttavia, fornire cure palliative (PC) che includono la gestione dei sintomi, il supporto nutrizionale, il supporto psicosociale, nonché l'assistenza sulle preferenze di fine vita, può essere importante quanto i problemi di sopravvivenza per migliorare la qualità della vita in tale contesto. In Francia, il PC è stato tradizionalmente offerto in ritardo, nella fase di fine vita, sebbene l'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomandi di fornire il PC il prima possibile nel corso della malattia, al fine di migliorare la qualità della vita.

Decenni fa, i servizi PC sono stati avviati in Francia per fornire un'alternativa medica all'uso di pratiche mediche discutibili riguardanti il ​​fine vita: abbandono, eutanasia e terapia aggressiva inappropriata. Secondo la società francese di cure palliative, PC è un approccio volto a fornire assistenza attiva, in un approccio olistico, alla persona con una malattia grave, progressiva o terminale. L'obiettivo del PC è alleviare il dolore e altri sintomi dolorosi, ma anche tenere conto della sofferenza psicologica, sociale e spirituale. PC offre un sistema di supporto interdisciplinare per aiutare i pazienti ei loro familiari. Come accennato in precedenza, il PC è stato in Francia (ma anche negli Stati Uniti) solitamente offerto in ritardo, nella fase di fine vita. Nel 1999, infatti, l'accesso al PC è diventato un Diritto garantito dalla Legge, per i pazienti e le loro famiglie. Questo contesto dovrebbe spiegare perché ancora oggi, PC significa spesso "fine vita" non solo per i non addetti ai lavori, per il pubblico in generale, ma anche per gli operatori sanitari e alcuni medici.

Le ultime raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sono molto meno restrittive rispetto alle raccomandazioni francesi del 1996, in quanto si afferma che il PC dovrebbe essere offerto il più precocemente possibile nel corso della malattia, al fine di migliorare la qualità della vita e favorire positivamente influenzare il decorso della malattia. Le raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità aggiungono che il PC è applicabile all'inizio del decorso della malattia, insieme ad altre terapie che hanno lo scopo di prolungare la vita, come la chemioterapia o la radioterapia, e include quelle indagini necessarie per comprendere e gestire meglio le complicanze cliniche dolorose.

In un recente studio randomizzato, 151 pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule metastatico di nuova diagnosi sono stati randomizzati a ricevere PC precoce (EPC) in combinazione con cure oncologiche standard o cure oncologiche standard da sole. È stato ipotizzato che i pazienti che hanno ricevuto EPC, rispetto ai pazienti che hanno ricevuto solo cure oncologiche standard, avrebbero una migliore qualità della vita (endpoint primario). La prima visita con il servizio PC è stata istituita entro le prime 12 settimane e il numero medio di visite nel gruppo EPC è stato di 4. In questo studio, gli autori hanno fatto riferimento alle raccomandazioni del National Consensus Project for Quality Palliative Care. Tra i pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule metastatico, l'EPC ha portato a miglioramenti significativi nella qualità della vita. Inoltre, l'EPC ha portato a miglioramenti significativi dell'umore e della sopravvivenza globale (sopravvivenza mediana, 11,6 vs. 8,9 mesi; HR=0,60, p=0,02)), nonostante l'assistenza di fine vita meno aggressiva.

A seguito della pubblicazione di questo studio americano, l'American Society of Clinical Oncology raccomanda oggi che "le cure oncologiche standard combinate e il PC dovrebbero essere prese in considerazione prima nel corso della malattia per qualsiasi paziente con cancro metastatico…". Tuttavia, è chiaro che esiste un divario (non solo in Francia) tra questa raccomandazione e la pratica attuale. Inoltre, non c'è consenso su come la PC precoce dovrebbe essere integrata nei servizi oncologici, anche se un piccolo studio randomizzato sottodimensionato ha recentemente riportato una sopravvivenza migliore insignificante favorendo l'inizio precoce rispetto a quello ritardato (3 mesi dopo) della PC.

I risultati dello studio sopra descritto, sebbene formalmente ristretti al campo dei tumori polmonari metastatici non a piccole cellule, hanno modificato la percezione di molti oncologi circa gli obiettivi del PC. Tuttavia, dovrebbero essere condotti ulteriori studi clinici prima di considerare l'EPC come un input aggiuntivo di sopravvivenza in altri tumori maligni avanzati.

La sopravvivenza mediana dei tumori metastatici del tratto gastrointestinale superiore (GI) come i tumori pancreatici, gastrici e delle vie biliari non ha superato i 10-11 mesi, che è scarsa come riportato con i tumori polmonari metastatici. Gli standard di cura nel setting metastatico nei tumori del tratto gastrointestinale superiore sono descritti in linee guida francesi ad hoc, ovvero: "Thésaurus National de Cancérologie Digestive". In breve, lo standard di cura nel carcinoma pancreatico metastatico in prima linea si basa sulla combinazione di fluorouracile, irinotecan e oxaliplatino (regime FOLFIRINOX) per i pazienti senza alcuna colestasi e in buono stato di prestazione e sulla gemcitabina in monoterapia. Nei tumori delle vie biliari metastatici, lo standard di cura si basa sul regime a base di gemcitabina (gemcitabina in monoterapia, gemcitabina più cisplatino o gemcitabina più fluorouracile). Oltre alle pazienti gastriche/gastroesofagee metastatiche HER2 positive che presentano una prognosi molto migliore e dovrebbero essere trattate con un regime a base di trastuzumab, la maggior parte delle pazienti con pazienti HER2 negative gastriche/gastroesofagee metastatiche (IHC+ o IHC++ con fish/sish negativo) hanno prognosi sfavorevole, con tassi di sopravvivenza simili a quelli dei pazienti con altri tumori maligni del tratto gastrointestinale superiore. In tale contesto, ai pazienti possono essere offerti diversi regimi, come i seguenti: Folfox, EOX/ECX, Folfiri, LV5FU2-cisplatino, capecitabina-sale di platino o regime basato su docetaxel...). Diversi trattamenti sperimentali (antiangiogenetici, inibitori met, modulatori dei punti di controllo immunitari, ecc...) sono attualmente testati nei tumori gastrici/gastroesofagei metastatici, ma questi trattamenti sono limitati a pazienti in buone condizioni di salute che accettano di partecipare a studi clinici, e nessuno di questi studi ha ancora prodotto significativi benefici in termini di sopravvivenza nel contesto di prima linea.

Per riassumere, i progressi terapeutici nell'ambito dei tumori metastatici del tratto gastrointestinale superiore sono rari e spesso modesti. Fornire un ulteriore vantaggio in termini di sopravvivenza per questi pazienti con EPC, può contribuire a modificare profondamente la pratica della cura dell'oncologia in Francia.