Tidlig palliativ behandling hos pasienter med metastaserende øvre gastrointestinale kreftformer behandlet med førstelinjekjemoterapi (EPIC-1511)

Medisinsk onkologi er rettet mot å øke pasientens overlevelse, selv ved metastatiske stadier, i tillegg til sykdomsrelaterte og behandlingsrelaterte symptomer. Imidlertid kan det å gi palliativ behandling (PC) som inkluderer symptombehandling, ernæringsstøtte, psykososial støtte, samt assistanse om livssluttspreferanser, være like viktig som overlevelsesspørsmål for å forbedre livskvaliteten i slike omgivelser. I Frankrike har PC tradisjonelt blitt tilbudt sent, på slutten av livet, selv om Verdens helseorganisasjon anbefaler å tilby PC så tidligere som mulig i sykdomsforløpet, for å øke livskvaliteten.

For flere tiår siden ble PC-tjenester igangsatt i Frankrike for å gi et medisinsk alternativ til bruk av tvilsomme medisinske praksiser angående livets sluttperiode: forlatelse, eutanasi og upassende aggressiv terapi. I følge det franske samfunnet for palliativ omsorg er PC en tilnærming rettet mot å gi aktiv omsorg, i en helhetlig tilnærming, til personen med en alvorlig, progressiv eller terminal sykdom. Målet med PC er å lindre smerte og andre plagsomme symptomer, men også å ta hensyn til psykologisk, sosial og åndelig lidelse. PC tilbyr et tverrfaglig støttesystem for å hjelpe pasienter og deres pårørende. Som nevnt tidligere, har PC vært i Frankrike (men også i USA) vanligvis tilbudt sent, på slutten av livet. Faktisk ble PC-tilgang en rettighet garantert av loven for pasienter og deres familier i 1999. Denne konteksten burde forklare hvorfor selv i dag betyr PC ofte "slutt på livet" ikke bare for lekmannen for allmennheten, men også for omsorgspersoner og noen leger.

De siste anbefalinger fra Verdens helseorganisasjon (WHO) er langt mindre restriktive enn de franske anbefalingene fra 1996, da det heter at PC bør tilbys så tidligere som mulig i sykdomsforløpet, for å øke livskvaliteten, og for å positivt påvirke sykdomsforløpet. Verdens helseorganisasjons anbefalinger legger til at PC kan brukes tidlig i sykdomsforløpet, sammen med andre terapier som er ment å forlenge livet, for eksempel kjemoterapi eller strålebehandling, og inkluderer de undersøkelsene som er nødvendige for å bedre forstå og håndtere plagsomme kliniske komplikasjoner.

I en nylig randomisert studie ble 151 pasienter med nylig diagnostisert metastatisk ikke-småcellet lungekreft randomisert til å motta enten tidlig PC (EPC) kombinert med standard onkologisk behandling eller standard onkologisk behandling alene. Det ble antatt at pasienter som fikk EPC, sammenlignet med pasienter som kun fikk standard onkologisk behandling, ville ha bedre livskvalitet (primært endepunkt). Det første besøket med PC-tjenesten satt opp innen de første 12 ukene, og median antall besøk i EPC-gruppen var 4. I denne studien refererte forfatterne til anbefalingene fra National Consensus Project for Quality Palliative Care. Blant pasienter med metastatisk ikke-småcellet lungekreft førte EPC til betydelige forbedringer i livskvalitet. I tillegg førte EPC til betydelige forbedringer i humør, så vel som i total overlevelse (median overlevelse, 11,6 vs. 8,9 måneder; HR=0,60, p = 0,02)), til tross for mindre aggressiv behandling ved livets slutt.

Etter publiseringen av denne amerikanske studien anbefaler American Society of Clinical Oncology i dag at "kombinert standard onkologibehandling og PC bør vurderes tidligere i sykdomsforløpet for enhver pasient med metastatisk kreft...". Det er imidlertid klart at det eksisterer et gap (ikke bare i Frankrike) mellom denne anbefalingen og gjeldende praksis. I tillegg er det ingen konsensus om hvor tidlig PC bør integreres i onkologiske tjenester, selv om en underkraftig liten randomisert studie nylig rapporterte en ubetydelig bedre overlevelse som favoriserte tidlig versus forsinket (3 måneder senere) oppstart av PC.

Resultatene av studien beskrevet ovenfor, selv om de formelt er begrenset til feltet metastatisk ikke-småcellet lungekreft, har endret oppfatningen til mange onkologer om målene med PC. Ytterligere kliniske studier bør imidlertid gjøres før man vurderer EPC som en ekstra overlevelsesinnsats ved andre avanserte maligniteter.

Median overlevelse av metastaserende øvre gastrointestinale (GI) kreftformer som kreft i bukspyttkjertelen, magekreft og galleveiskreft oversteg ikke 10-11 måneder, noe som er like dårlig som rapportert med metastaserende lungekreft. Standard for omsorg i metastatisk setting ved øvre GI-kreft er beskrevet i ad hoc franske retningslinjer, dvs.: "Thésaurus National de Cancérologie Digestive". Kort fortalt ligger standardbehandlingen ved metastatisk kreft i bukspyttkjertelen i førstelinjeinnstillingen på kombinasjonen av fluorouracil, irinotekan og oksaliplatin (FOLFIRINOX-regime) for pasienter uten kolestase og i god ytelsesstatus, og på gemcitabin monoterapi. Ved metastaserende galleveiskreft ligger standardbehandlingen på gemcitabinbasert regime (gemcitabin monoterapi, gemcitabin pluss cisplatin eller gemcitabin pluss fluorouracil). Foruten HER2 positive metastatiske gastriske/gastroøsofageale pasienter som har mye bedre prognose, og som bør behandles med trastuzumab-basert regime, har de fleste pasienter med metastaserende gastrisk/gastroøsofageal HER2 negative pasienter (IHC + eller IHC ++ med negativ fisk/sish) dårlig prognose, med lignende overlevelsesrater enn pasienter med andre øvre GI-maligniteter. I den innstillingen kan flere kurer tilbys til pasienter, for eksempel følgende: Folfox, EOX/ECX, Folfiri, LV5FU2-cisplatin, Capecitabin-platinasalt eller docetaxel-basert regime ...). Flere eksperimentelle behandlinger (anti-angiogene midler, inhibitorer med inhibitorer, modulatorer av immunkontrollpunkter osv...) er for tiden testet i metastaserende mage/gastroøsofageal kreft, men disse behandlingene er begrenset til pasienter med god helsetilstand som aksepterer å delta i kliniske studier, og ingen av disse forsøkene har ennå gitt meningsfulle overlevelsesfordeler i førstelinjeinnstillingen.

For å oppsummere er terapeutiske fremskritt innen metastaserende øvre GI-kreft sjeldne og ofte beskjedne. Å gi en ekstra overlevelsesfordel for disse pasientene med EPC, kan bidra til å endre praksisen for behandling av onkologi i Frankrike.