Soins palliatifs précoces chez les patients atteints de cancers gastro-intestinaux supérieurs métastatiques traités par chimiothérapie de première ligne (EPIC-1511)

L'oncologie médicale vise à augmenter la survie des patients, même aux stades métastatiques, en plus des symptômes liés à la maladie et au traitement. Cependant, la fourniture de soins palliatifs (PC) qui comprend la gestion des symptômes, le soutien nutritionnel, le soutien psychosocial, ainsi qu'une assistance sur les préférences de fin de vie, peut être aussi importante que les questions de survie pour améliorer la qualité de vie dans un tel contexte. En France, la PC est traditionnellement proposée tardivement, en fin de vie, bien que l'Organisation Mondiale de la Santé recommande de fournir la PC le plus tôt possible dans l'évolution de la maladie, afin d'augmenter la qualité de vie.

Il y a des décennies, les services de PC ont été initiés en France afin d'offrir une alternative médicale à l'utilisation de pratiques médicales douteuses concernant la fin de vie : abandon, euthanasie et thérapies agressives inappropriées. Selon la Société française de soins palliatifs, la PC est une approche visant à apporter des soins actifs, dans une approche holistique, à la personne atteinte d'une maladie grave, évolutive ou terminale. L'objectif de la PC est de soulager la douleur et autres symptômes pénibles, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. PC offre un système de soutien interdisciplinaire pour aider les patients et leurs proches. Comme mentionné précédemment, le PC a été en France (mais aussi aux États-Unis) généralement proposé tardivement, en fin de vie. En effet, l'accès au PC est devenu un Droit garanti par la Loi, pour les patients et leurs familles en 1999. Ce contexte devrait expliquer pourquoi encore de nos jours, PC signifie souvent « fin de vie » non seulement pour le profane pour le grand public mais aussi pour les soignants, et certains médecins.

Les dernières recommandations de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) sont beaucoup moins restrictives que les recommandations françaises de 1996, puisqu'il est précisé que la PC doit être proposée le plus tôt possible dans l'évolution de la maladie, afin d'augmenter la qualité de vie, et de positiver influencer le cours de la maladie. Les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé ajoutent que la PC est applicable au début de la maladie, en conjonction avec d'autres thérapies destinées à prolonger la vie, telles que la chimiothérapie ou la radiothérapie, et comprend les investigations nécessaires pour mieux comprendre et gérer les complications cliniques pénibles.

Dans une étude randomisée récente, 151 patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules métastatique nouvellement diagnostiqué ont été randomisés pour recevoir soit une PC précoce (EPC) associée à des soins oncologiques standard, soit des soins oncologiques standard seuls. Il a été émis l'hypothèse que les patients recevant une CPE, par rapport aux patients recevant uniquement des soins oncologiques standard, auraient une meilleure qualité de vie (critère principal). La première visite avec le service PC mis en place dans les 12 premières semaines, et le nombre médian de visites dans le groupe EPC était de 4. Dans cette étude, les auteurs se sont référés aux recommandations du National Consensus Project for Quality Palliative Care. Chez les patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules métastatique, la CPE a entraîné des améliorations significatives de la qualité de vie. De plus, la CPE a entraîné des améliorations significatives de l'humeur, ainsi que de la survie globale (survie médiane, 11,6 contre 8,9 mois ; HR = 0,60, p = 0,02)), malgré des soins de fin de vie moins agressifs.

Suite à la publication de cette étude américaine, l'American Society of Clinical Oncology recommande aujourd'hui que "les soins oncologiques standard combinés et la CP soient envisagés plus tôt dans l'évolution de la maladie pour tout patient atteint d'un cancer métastatique…". Cependant, force est de constater qu'un décalage existe (pas seulement en France) entre cette recommandation et la pratique actuelle. De plus, il n'y a pas de consensus sur la manière dont la PC précoce devrait être intégrée dans les services oncologiques, même si un petit essai randomisé de faible puissance a récemment rapporté une meilleure survie insignifiante favorisant l'initiation précoce par rapport à retardée (3 mois plus tard) de la PC.

Les résultats de l'étude décrite ci-dessus, bien que formellement restreints au domaine des cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques, ont modifié la perception de nombreux oncologues sur les objectifs de la CP. Cependant, des études cliniques supplémentaires doivent être réalisées avant d'envisager la CPE comme facteur de survie supplémentaire dans d'autres tumeurs malignes avancées.

La survie médiane des cancers gastro-intestinaux supérieurs (GI) métastatiques tels que les cancers du pancréas, les cancers gastriques et les cancers des voies biliaires n'a pas dépassé 10 à 11 mois, ce qui est aussi faible que celui rapporté avec les cancers du poumon métastatiques. Les normes de soins dans le cadre métastatique des cancers gastro-intestinaux supérieurs sont décrites dans des recommandations françaises ad hoc, à savoir : "Thésaurus National de Cancérologie Digestive". En bref, la norme de soins dans le cancer du pancréas métastatique en première ligne repose sur l'association de fluorouracile, d'irinotécan et d'oxaliplatine (régime FOLFIRINOX) pour les patients sans cholestase et en bon état de fonctionnement, et sur la gemcitabine en monothérapie. Dans les cancers métastatiques des voies biliaires, la norme de soins repose sur un schéma thérapeutique à base de gemcitabine (gemcitabine en monothérapie, gemcitabine plus cisplatine ou gemcitabine plus fluorouracile). Outre les patients métastatiques gastriques/gastro-oesophagiens HER2 positifs qui présentent un bien meilleur pronostic et doivent être traités par un régime à base de trastuzumab, la plupart des patients métastatiques gastriques/gastro-oesophagiens négatifs (IHC + ou IHC ++ avec fish/sish négatif) ont mauvais pronostic, avec des taux de survie similaires à ceux des patients atteints d'autres tumeurs malignes du tube digestif supérieur. Dans ce cadre, plusieurs régimes peuvent être proposés aux patients, tels que les suivants : Folfox, EOX/ECX, Folfiri, LV5FU2-cisplatine, Capécitabine-sel de platine ou régime à base de docétaxel…). Plusieurs traitements expérimentaux (anti-angiogéniques, inhibiteurs de met, modulateurs des points de contrôle immunitaire, etc...) sont actuellement testés dans les cancers gastriques/gastro-oesophagiens métastatiques, mais ces traitements sont réservés aux patients en bon état de santé qui acceptent de participer à des essais cliniques, et aucun de ces essais n'a encore produit de bénéfice de survie significatif dans le cadre de la première intention.

En résumé, les avancées thérapeutiques dans le cadre des cancers gastro-intestinaux métastatiques supérieurs sont peu fréquentes et souvent modestes. Apporter un bénéfice de survie supplémentaire à ces patients atteints de CPE, peut contribuer à modifier profondément la pratique des soins de cancérologie en France.