Wczesna opieka paliatywna u chorych na raka górnego odcinka przewodu pokarmowego z przerzutami leczonych chemioterapią pierwszego rzutu (EPIC-1511)

Onkologia medyczna ma na celu zwiększenie przeżycia pacjentów, nawet w stadium przerzutowym, oprócz objawów związanych z chorobą i leczeniem. Jednak zapewnienie opieki paliatywnej (PC), która obejmuje leczenie objawowe, wsparcie żywieniowe, wsparcie psychospołeczne, a także pomoc w zakresie preferencji dotyczących schyłku życia, może być równie ważne jak kwestie przeżycia w celu poprawy jakości życia w takich warunkach. We Francji tradycyjnie PC podaje się późno, w końcowej fazie życia, chociaż Światowa Organizacja Zdrowia zaleca podawanie PC tak wcześnie, jak to możliwe w przebiegu choroby, aby poprawić jakość życia.

Dziesiątki lat temu usługi PC zostały zapoczątkowane we Francji w celu zapewnienia medycznej alternatywy dla stosowania wątpliwych praktyk medycznych dotyczących schyłku życia: porzucenia, eutanazji i niewłaściwej agresywnej terapii. Według francuskiego towarzystwa opieki paliatywnej PC jest podejściem mającym na celu zapewnienie aktywnej opieki, w ujęciu holistycznym, osobie z poważną, postępującą lub śmiertelną chorobą. Celem PC jest łagodzenie bólu i innych niepokojących objawów, ale także uwzględnienie cierpienia psychicznego, społecznego i duchowego. PC oferuje interdyscyplinarny system wsparcia dla pacjentów i ich bliskich. Jak wspomniano wcześniej, komputer osobisty był we Francji (ale także w USA) oferowany zwykle późno, na etapie wycofania się z eksploatacji. W rzeczywistości dostęp do komputera stał się prawem gwarantowanym przez prawo dla pacjentów i ich rodzin w 1999 roku. Ten kontekst powinien wyjaśniać, dlaczego nawet obecnie PC często oznacza „koniec życia” nie tylko dla laików dla ogółu społeczeństwa, ale także dla opiekunów i niektórych lekarzy.

Ostatnie zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) są znacznie mniej restrykcyjne niż zalecenia francuskie z 1996 r., gdyż stwierdza się, że PC powinno się zaproponować jak najwcześniej w przebiegu choroby, aby poprawić jakość życia i pozytywnie wpłynąć na wpływać na przebieg choroby. Zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia dodają, że PC można stosować we wczesnym okresie choroby, w połączeniu z innymi terapiami mającymi na celu przedłużenie życia, takimi jak chemioterapia lub radioterapia, i obejmuje badania potrzebne do lepszego zrozumienia i radzenia sobie z niepokojącymi powikłaniami klinicznymi.

W niedawnym randomizowanym badaniu 151 pacjentów z nowo zdiagnozowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca z przerzutami zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej wczesną PC (EPC) w połączeniu ze standardową opieką onkologiczną lub samą standardową opieką onkologiczną. Postawiono hipotezę, że pacjenci, którzy otrzymali EPC, w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymali tylko standardową opiekę onkologiczną, będą mieli lepszą jakość życia (pierwszorzędowy punkt końcowy). Pierwsza wizyta z poradnią PC powstała w ciągu pierwszych 12 tygodni, a mediana wizyt w grupie EPC wyniosła 4. W badaniu tym autorzy odnieśli się do zaleceń National Consensus Project for Quality Palliative Care. Wśród pacjentów z przerzutowym niedrobnokomórkowym rakiem płuca EPC doprowadziła do znacznej poprawy jakości życia. Ponadto EPC doprowadziła do znacznej poprawy nastroju, jak również przeżycia całkowitego (mediana przeżycia, 11,6 vs. 8,9 miesiąca; HR=0,60, p=0,02)), pomimo mniej agresywnej opieki u schyłku życia.

Po opublikowaniu tego amerykańskiego badania, Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej zaleca obecnie „połączenie standardowej opieki onkologicznej i PC powinno być rozważone wcześniej w przebiegu choroby u każdego pacjenta z rakiem z przerzutami…”. Jednak jasne jest, że istnieje luka (nie tylko we Francji) między tym zaleceniem a obecną praktyką. Ponadto nie ma zgody co do tego, jak wczesna PC powinna być integrowana z usługami onkologicznymi, mimo że małe randomizowane badanie o niewystarczającej mocy wykazało ostatnio nieistotne lepsze przeżycie faworyzujące wczesne rozpoczęcie PC niż opóźnione (3 miesiące później).

Wyniki opisanego powyżej badania, choć formalnie ograniczone do obszaru niedrobnokomórkowego raka płuca z przerzutami, zmieniły postrzeganie przez wielu onkologów celów PC. Jednak przed rozważeniem EPC jako dodatkowego wkładu w przeżycie w innych zaawansowanych nowotworach należy przeprowadzić dodatkowe badania kliniczne.

Mediana przeżycia przerzutowych raków górnego odcinka przewodu pokarmowego (GI), takich jak rak trzustki, rak żołądka i rak dróg żółciowych, nie przekraczała 10-11 miesięcy, co jest wynikiem równie niskim, jak w przypadku przerzutowego raka płuc. Standardy postępowania w przypadku przerzutów w raku górnego odcinka przewodu pokarmowego są opisane we francuskich wytycznych ad hoc, tj.: „Thésaurus National de Cancérologie Digestive”. W skrócie, standard postępowania w raku trzustki z przerzutami w pierwszej linii polega na skojarzeniu fluorouracylu, irynotekanu i oksaliplatyny (schemat FOLFIRINOX) u chorych bez cholestazy iw dobrym stanie ogólnym oraz na monoterapii gemcytabiną. W raku dróg żółciowych z przerzutami standardowe postępowanie opiera się na schemacie opartym na gemcytabinie (gemcytabina w monoterapii, gemcytabina z cisplatyną lub gemcytabina z fluorouracylem). Oprócz pacjentów z przerzutami do żołądka/żołądka/żołądka przełyku z przerzutami, u których rokowanie jest znacznie lepsze i którzy powinni być leczeni schematem opartym na trastuzumabie, większość pacjentów z przerzutami do żołądka/żołądka/żołądka i przełyku z przerzutami (IHC + lub IHC++ z ujemnym wynikiem ryb/sish) ma złe rokowanie, z podobnymi wskaźnikami przeżywalności jak u pacjentów z innymi nowotworami górnego odcinka przewodu pokarmowego. W takiej sytuacji pacjentom można zaproponować kilka schematów, takich jak: Folfox, EOX/ECX, Folfiri, LV5FU2-cisplatyna, kapecytabina-sól platyny lub schemat oparty na docetakselu...). Kilka eksperymentalnych metod leczenia (leki antyangiogenne, inhibitory met, modulatory punktów kontrolnych układu odpornościowego itp.) jest obecnie testowanych w przerzutowym raku żołądka/żołądkowo-przełyku, ale te metody leczenia są ograniczone do pacjentów w dobrym stanie zdrowia, którzy wyrażają zgodę na udział w badaniach klinicznych, oraz żadne z tych badań nie przyniosło jeszcze znaczącej korzyści w zakresie przeżycia w warunkach pierwszego rzutu.

Podsumowując, postępy terapeutyczne w leczeniu raka górnego odcinka przewodu pokarmowego z przerzutami są rzadkie i często niewielkie. Zapewnienie dodatkowej korzyści w zakresie przeżycia pacjentom z EPC może przyczynić się do głębokiej modyfikacji praktyki opieki onkologicznej we Francji.