Korai palliatív ellátás az első vonalbeli kemoterápiával kezelt, áttétes felső gyomor-bélrendszeri rákban szenvedő betegeknél (EPIC-1511)

Az orvosi onkológia célja, hogy a betegséggel összefüggő és kezeléssel összefüggő tüneteken túlmenően a betegek túlélését növelje, még metasztatikus stádiumban is. Azonban a palliatív ellátás (PC) biztosítása, amely magában foglalja a tünetek kezelését, a táplálkozási támogatást, a pszichoszociális támogatást, valamint az életvégi preferenciákkal kapcsolatos segítséget, ugyanolyan fontos lehet, mint a túlélési kérdések az életminőség javítása érdekében ilyen környezetben. Franciaországban a PC-t hagyományosan későn, az életciklus végén kínálják, bár az Egészségügyi Világszervezet azt javasolja, hogy a PC-t a betegség lefolyása során a lehető legkorábban biztosítsák az életminőség javítása érdekében.

Évtizedekkel ezelőtt Franciaországban elindították a számítógépes szolgáltatásokat, hogy orvosi alternatívát nyújtsanak az életvégi időszak megkérdőjelezhető orvosi gyakorlatainak alkalmazására: elhagyás, eutanázia és nem megfelelő agresszív terápia. A francia palliatív gondozás társasága szerint a PC egy olyan megközelítés, amelynek célja, hogy a súlyos, progresszív vagy terminális betegségben szenvedőknek holisztikus megközelítésben aktív ellátást nyújtsanak. A PC célja a fájdalom és más szorongató tünetek enyhítése, de a pszichológiai, szociális és lelki szenvedések figyelembevétele is. A PC interdiszciplináris támogató rendszert kínál a betegek és hozzátartozóik segítésére. Mint korábban említettük, a PC-t Franciaországban (de az Egyesült Államokban is) általában későn, az élettartam végén kínálják. Valójában 1999-ben a számítógéphez való hozzáférés a törvény által biztosított jog lett a betegek és családjaik számára. Ez a szövegkörnyezet magyarázatot ad arra, hogy a PC még manapság is gyakran az "élet végét" jelenti nemcsak a laikusok számára, hanem a gondozók és egyes orvosok számára is.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) legutóbbi ajánlásai jóval kevésbé szigorúak, mint az 1996-os francia ajánlások, mivel kijelentik, hogy a PC-t a betegség lefolyása során a lehető legkorábban fel kell ajánlani az életminőség javítása és a pozitív hatás érdekében. befolyásolják a betegség lefolyását. Az Egészségügyi Világszervezet ajánlásai hozzáteszik, hogy a PC a betegség korai szakaszában alkalmazható más, az élet meghosszabbítását célzó terápiákkal, például a kemoterápiával vagy a sugárterápiával együtt, és magában foglalja azokat a vizsgálatokat is, amelyek a nyomasztó klinikai szövődmények jobb megértéséhez és kezeléséhez szükségesek.

Egy nemrégiben végzett randomizált vizsgálatban 151, újonnan diagnosztizált, metasztatikus, nem kissejtes tüdőrákban szenvedő beteget randomizáltak, hogy vagy korai PC-t (EPC) kapjanak standard onkológiai ellátással kombinálva, vagy standard onkológiai ellátást egyedül. Feltételezték, hogy az EPC-ben részesülő betegek életminősége jobb lesz (elsődleges végpont), összehasonlítva a standard onkológiai ellátásban részesülő betegekkel. Az első 12 héten belül felállított PC-szolgáltatással végzett első látogatás, az EPC-csoportban a látogatások mediánszáma 4 volt. Ebben a tanulmányban a szerzők a National Consensus Project for Quality Palliative Care ajánlásaira hivatkoztak. Az áttétes, nem kissejtes tüdőrákban szenvedő betegek körében az EPC az életminőség jelentős javulását eredményezte. Ezenkívül az EPC szignifikáns javuláshoz vezetett a hangulatban, valamint az általános túlélésben (medián túlélés, 11,6 vs. 8,9 hónap; HR=0,60, p = 0,02) a kevésbé agresszív életvégi ellátás ellenére.

Ennek az amerikai tanulmánynak a közzétételét követően az American Society of Clinical Oncology manapság azt ajánlja, hogy „a kombinált standard onkológiai ellátás és a PC a betegség lefolyása során korábban mérlegelendő minden áttétes rákban szenvedő betegnél…”. Nyilvánvaló azonban, hogy (nem csak Franciaországban) szakadék van ezen ajánlás és a jelenlegi gyakorlat között. Ezen túlmenően nincs konszenzus abban, hogy a korai PC-t hogyan kell integrálni az onkológiai szolgáltatásokba, még akkor is, ha a közelmúltban egy kis teljesítményű, kisméretű randomizált vizsgálat jelentéktelen jobb túlélésről számolt be, amely a PC korai, illetve késleltetett (3 hónappal későbbi) megkezdését részesítette előnyben.

A fent ismertetett tanulmány eredményei, bár formálisan a metasztatikus nem kissejtes tüdőrákok területére korlátozódtak, sok onkológus felfogását megváltoztatták a PC céljairól. Azonban további klinikai vizsgálatokat kell végezni, mielőtt az EPC-t további túlélési inputnak tekintenék más előrehaladott rosszindulatú daganatokban.

Az áttétes felső gasztrointesztinális (GI) rákos megbetegedések, például a hasnyálmirigyrákok, a gyomorrákok és az epeúti daganatok medián túlélése nem haladta meg a 10-11 hónapot, ami olyan alacsony, mint a metasztatikus tüdőrákoknál. A felső GI rákos megbetegedések metasztázisos kezelésének standardjait ad hoc francia irányelvek írják le, azaz: "Thésaurus National de Cancérologie Digestive". Röviden összefoglalva, az áttétes hasnyálmirigyrák kezelésének standardja az első vonalbeli kezelésben a fluorouracil, irinotekán és oxaliplatin kombinációján (FOLFIRINOX kezelési séma) a kolesztázis nélküli és jó teljesítőképességű betegeknél, valamint a gemcitabin monoterápián alapul. Áttétes epeúti rákos megbetegedések esetén az ellátás standardja a gemcitabin-alapú séma (gemcitabin monoterápia, gemcitabin plusz ciszplatin vagy gemcitabin plusz fluorouracil). A HER2 pozitív áttétes gyomor/gasztrooesophagealis betegeken kívül, akiknek sokkal jobb a prognózisa, és akiket trastuzumab alapú kezelési renddel kell kezelni, a legtöbb metasztatikus gyomor/gasztrooesophagealis HER2-negatív (IHC + vagy IHC ++ negatív fish/sish) betegnek van rossz prognózis, hasonló túlélési arányokkal, mint a felső GI rosszindulatú daganataiban szenvedő betegeknél. Ebben a környezetben többféle kezelési rend kínálható a betegeknek, például a következők: Folfox, EOX/ECX, Folfiri, LV5FU2-ciszplatin, Capecitabine-platina só vagy docetaxel alapú kezelési rend...). Jelenleg számos kísérleti kezelést (antiangiogén szerek, met-inhibitorok, immunellenőrző pontok modulátorai stb.) tesztelnek áttétes gyomor/gasztrooesophagealis daganatokban, de ezek a kezelések csak jó egészségi állapotú betegekre korlátozódnak, akik vállalják a klinikai vizsgálatokban való részvételt. e vizsgálatok egyike sem hozott még jelentős túlélési előnyt az első vonalbeli környezetben.

Összefoglalva, a terápiás előrelépés a metasztatikus felső GI-rákok felállításában ritka, és gyakran szerény. Extra túlélési előny biztosítása ezeknek az EPC-s betegeknek, hozzájárulhat az onkológiai ellátás gyakorlatának mélyreható módosításához Franciaországban.