一次化学療法で治療された転移性上部消化管がん患者の早期緩和ケア (EPIC-1511)

腫瘍内科は、疾患関連および治療関連の症状に加えて、転移段階であっても患者の生存率を高めることを目的としています。 しかし、症状管理、栄養サポート、心理社会的サポートを含む緩和ケア (PC) を提供することは、終末期の好みに関する支援と同様に、そのような環境での生活の質を改善するために、生存の問題と同じくらい重要である可能性があります。 フランスでは、PC は伝統的に終末期の後半に提供されてきましたが、世界保健機関は、生活の質を向上させるために、病気の過程でできるだけ早く PC を提供することを推奨しています.

数十年前、フランスでは PC サービスが開始され、終末期に関する疑わしい医療行為 (遺棄、安楽死、不適切な積極的治療) の使用に代わる医療手段を提供しました。 フランスの緩和ケア協会によると、PC は、重篤、進行性、または末期の病気の人に、総合的なアプローチで積極的なケアを提供することを目的としたアプローチです。 PC の目的は、痛みやその他のつらい症状を緩和することですが、心理的、社会的、精神的な苦痛を考慮に入れることも目的としています。 PC は、患者とその家族を支援するための学際的なサポート システムを提供します。 前述のように、PC はフランス (ただし、米国でも) で提供されており、通常は使用が終わった段階で提供されます。 実は、1999年に患者とその家族に対して、パソコンへのアクセスが法律で保障された権利になりました。 この文脈は、今日でも PC が一般の人々だけでなく、介護者や一部の医師にとっても「人生の終わり」を意味することが多い理由を説明するはずです。

最後の世界保健機関 (WHO) の推奨事項は、1996 年のフランスの推奨事項よりもはるかに制限的ではありません。PC は、生活の質を向上させるために、病気の過程でできるだけ早く提供されるべきであると述べられているためです。病気の経過に影響を与えます。 世界保健機関の推奨事項では、PC は、化学療法や放射線療法などの延命を目的とした他の治療法と組み合わせて、病気の初期に適用可能であり、悲惨な臨床合併症をよりよく理解し、管理するために必要な調査が含まれていると付け加えています。

最近のランダム化研究では、新たに転移性非小細胞肺がんと診断された 151 人の患者が、早期 PC (EPC) と標準腫瘍治療を併用するか、標準腫瘍治療のみを受けるかのいずれかに無作為に割り付けられました。 EPC を受けた患者は、標準的な腫瘍治療のみを受けた患者と比較して、生活の質が向上するという仮説が立てられました (主要評価項目)。 最初の 12 週間以内に設定された PC サービスでの最初の訪問、および EPC グループの訪問数の中央値は 4 でした。 転移性非小細胞肺がん患者では、EPC により生活の質が大幅に改善されました。 さらに、EPC は、積極的な終末期ケアが少ないにもかかわらず、気分だけでなく、全生存期間 (生存期間の中央値、11.6 か月対 8.9 か月; HR=0.60、p = 0.02)) の有意な改善をもたらしました。

このアメリカでの研究の発表に続いて、アメリカ臨床腫瘍学会は最近、「転移性がんの患者には、病気の経過の早い段階で、標準的な腫瘍学ケアと PC を組み合わせて検討する必要がある..」と推奨しています。 ただし、この推奨事項と現在の慣行との間にギャップが存在することは明らかです (フランスだけでなく)。 さらに、初期のPCを腫瘍学サービスにどのように統合すべきかについてのコンセンサスはありませんが、最近の小規模な無作為化試験では、PCの早期開始と遅延（3か月後）の開始を支持するわずかな生存率の改善が報告されています.

上記の研究の結果は、正式には転移性非小細胞肺癌の分野に限定されていましたが、PC の目的に関する多くの腫瘍学者の認識を修正しました。 ただし、EPC を他の進行性悪性腫瘍の追加の生存入力として考慮する前に、追加の臨床研究を行う必要があります。

膵臓がん、胃がん、胆道がんなどの転移性上部消化管 (GI) がんの生存期間の中央値は 10 ～ 11 か月を超えませんでした。 上部消化管がんの転移状況における標準治療は、アドホックなフランスのガイドライン、すなわち「Thesaurus National de Cancérologie Digestive」に記載されています。 簡単に言えば、ファーストライン設定における転移性膵臓がんの標準治療は、胆汁うっ滞がなく全身状態が良好な患者に対するフルオロウラシル、イリノテカン、およびオキサリプラチンの併用 (FOLFIRINOX レジメン) と、ゲムシタビン単剤療法にあります。 転移性胆道がんでは、標準治療はゲムシタビンベースのレジメン（ゲムシタビン単剤療法、ゲムシタビンとシスプラチン、またはゲムシタビンとフルオロウラシル）にある。 はるかに良好な予後を示し、トラスツズマブベースのレジメンで治療する必要がある HER2 陽性の転移性胃/食道患者に加えて、転移性胃/胃食道 HER2 陰性患者 (IHC + または IHC ++ でフィッシュ/シッシュ陰性) の患者のほとんどは、予後は悪く、生存率は他の上部消化管悪性腫瘍患者と同程度です。 その設定では、次のようないくつかのレジメンが患者に提供される場合があります: Folfox、EOX/ECX、Folfiri、LV5FU2-シスプラチン、カペシタビン-プラチナ塩またはドセタキセルベースのレジメン...)。 いくつかの実験的治療法 (抗血管新生薬、met 阻害薬、免疫チェック ポイントのモジュレーターなど) が現在、転移性胃/胃食道癌でテストされていますが、これらの治療法は、臨床試験への参加を受け入れる健康状態の良い患者に限定されています。これらの試験のいずれも、第一選択の設定で有意な生存利益をまだ生み出していません。

要約すると、転移性上部消化管がんの設定における治療の進歩はまれであり、多くの場合控えめです。 これらの EPC 患者にさらなる生存利益を提供することは、フランスの腫瘍学の治療の実践を大きく変えることに貢献する可能性があります。