Cuidados paliativos tempranos en pacientes con cánceres gastrointestinales superiores metastásicos tratados con quimioterapia de primera línea (EPIC-1511)

La oncología médica tiene como objetivo aumentar la supervivencia del paciente, incluso en etapas metastásicas, además de los síntomas relacionados con la enfermedad y el tratamiento. Sin embargo, brindar cuidados paliativos (CP) que incluyan el manejo de los síntomas, el apoyo nutricional, el apoyo psicosocial, así como la asistencia en las preferencias al final de la vida, puede ser tan importante como las cuestiones de supervivencia para mejorar la calidad de vida en dicho entorno. En Francia, la CP se ha ofrecido tradicionalmente de forma tardía, al final de la vida, aunque la Organización Mundial de la Salud recomienda proporcionar CP lo antes posible en el curso de la enfermedad, para aumentar la calidad de vida.

Hace décadas, los servicios de AP se iniciaron en Francia con el fin de proporcionar una alternativa médica al uso de prácticas médicas cuestionables en relación con el final de la vida: abandono, eutanasia y terapia agresiva inapropiada. Según la sociedad francesa de cuidados paliativos, la CP es un enfoque destinado a brindar atención activa, en un enfoque holístico, a la persona con una enfermedad grave, progresiva o terminal. El objetivo de la CP es aliviar el dolor y otros síntomas angustiantes, pero también tener en cuenta el sufrimiento psicológico, social y espiritual. PC ofrece un sistema de apoyo interdisciplinario para ayudar a los pacientes y sus familiares. Como se mencionó anteriormente, la PC se ha ofrecido en Francia (pero también en los EE. UU.) por lo general tarde, al final de su vida útil. De hecho, el acceso a la PC se convirtió en un Derecho garantizado por la Ley, para los pacientes y sus familias en 1999. Este contexto debería explicar por qué, incluso hoy en día, CP a menudo significa "final de la vida" no solo para el público en general, sino también para los cuidadores y algunos médicos.

Las últimas recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) son mucho menos restrictivas que las recomendaciones francesas de 1996, ya que se establece que la CP debe ofrecerse lo antes posible en el curso de la enfermedad, para aumentar la calidad de vida y mejorar influir en el curso de la enfermedad. Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud agregan que la PC es aplicable en las primeras etapas del curso de la enfermedad, junto con otras terapias destinadas a prolongar la vida, como la quimioterapia o la radioterapia, e incluye las investigaciones necesarias para comprender y manejar mejor las complicaciones clínicas angustiosas.

En un estudio aleatorizado reciente, 151 pacientes con cáncer de pulmón no microcítico metastásico recientemente diagnosticado se aleatorizaron para recibir CP temprana (EPC) combinada con atención oncológica estándar o atención oncológica estándar sola. Se planteó la hipótesis de que los pacientes que recibieron EPC, en comparación con los pacientes que recibieron solo atención oncológica estándar, tendrían una mejor calidad de vida (variable principal). La primera visita con el servicio de AP se estableció dentro de las primeras 12 semanas, y la mediana de visitas en el grupo de EPC fue de 4. En este estudio, los autores se refirieron a las recomendaciones del Proyecto de Consenso Nacional para la Calidad de los Cuidados Paliativos. Entre los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico, EPC condujo a mejoras significativas en la calidad de vida. Además, EPC condujo a mejoras significativas en el estado de ánimo, así como en la supervivencia general (supervivencia media, 11,6 frente a 8,9 meses; HR = 0,60, p = 0,02)), a pesar de una atención al final de la vida menos agresiva.

Tras la publicación de este estudio estadounidense, la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica recomienda hoy en día que "la atención oncológica estándar combinada y la AP deben considerarse antes en el curso de la enfermedad para cualquier paciente con cáncer metastásico ...". Sin embargo, está claro que existe una brecha (no solo en Francia) entre esta recomendación y la práctica actual. Además, no hay consenso sobre cómo se debe integrar la CP temprana en los servicios oncológicos, a pesar de que un pequeño ensayo aleatorizado de bajo poder estadístico informó recientemente una mejor supervivencia insignificante que favorece el inicio temprano versus tardío (3 meses después) de la CP.

Los resultados del estudio descrito anteriormente, aunque formalmente restringidos al campo de los cánceres de pulmón no microcíticos metastásicos, han modificado la percepción de muchos oncólogos sobre los objetivos de la CP. Sin embargo, se deben realizar estudios clínicos adicionales antes de considerar la EPC como una entrada de supervivencia adicional en otras neoplasias malignas avanzadas.

La mediana de supervivencia de los cánceres gastrointestinales (GI) superiores metastásicos, como los cánceres de páncreas, los cánceres gástricos y los cánceres del tracto biliar, no superó los 10-11 meses, que es tan pobre como se informó con los cánceres de pulmón metastásicos. El estándar de atención en el entorno metastásico en cánceres gastrointestinales superiores se describe en las pautas francesas ad hoc, es decir: "Thésaurus National de Cancérologie Digestive". En resumen, el estándar de atención en el cáncer de páncreas metastásico en el entorno de primera línea se basa en la combinación de fluorouracilo, irinotecán y oxaliplatino (régimen FOLFIRINOX) para pacientes sin colestasis y en buen estado funcional, y en monoterapia con gemcitabina. En los cánceres metastásicos de las vías biliares, el tratamiento estándar se basa en un régimen basado en gemcitabina (monoterapia con gemcitabina, gemcitabina más cisplatino o gemcitabina más fluorouracilo). Además de los pacientes gástricos/gastroesofágicos metastásicos HER2 positivos que presentan un pronóstico mucho mejor y deben ser tratados con un régimen basado en trastuzumab, la mayoría de los pacientes con HER2 negativos metastásicos gástricos/gastroesofágicos (IHC + o IHC ++ con fish/sish negativo) tienen mal pronóstico, con tasas de supervivencia similares a las de los pacientes con otras neoplasias malignas del tracto gastrointestinal superior. En ese contexto, se pueden ofrecer varias pautas a los pacientes, como las siguientes: Folfox, EOX/ECX, Folfiri, LV5FU2-cisplatino, capecitabina-sal de platino o pauta basada en docetaxel...). Varios tratamientos experimentales (antiangiogénicos, inhibidores de met, moduladores de puntos de control inmunitarios, etc...) se están probando actualmente en cánceres gástricos/gastroesofágicos metastásicos, pero estos tratamientos están restringidos a pacientes en buenas condiciones de salud que aceptan participar en ensayos clínicos, y ninguno de estos ensayos ha producido aún un beneficio de supervivencia significativo en el entorno de primera línea.

En resumen, los avances terapéuticos en el contexto de los cánceres metastásicos del tracto gastrointestinal superior son poco frecuentes y, a menudo, modestos. Proporcionar un beneficio adicional de supervivencia para estos pacientes con CPE puede contribuir a modificar profundamente la práctica de la atención de la oncología en Francia.