Cuidados paliativos precoces em pacientes com câncer gastrointestinal superior metastático tratados com quimioterapia de primeira linha (EPIC-1511)

A oncologia médica visa aumentar a sobrevida do paciente, mesmo em estágios metastáticos, além dos sintomas relacionados à doença e ao tratamento. No entanto, a prestação de cuidados paliativos (CP) que incluem a gestão dos sintomas, apoio nutricional, apoio psicossocial, bem como assistência nas preferências de fim de vida, pode ser tão importante como questões de sobrevivência para melhorar a qualidade de vida neste contexto. Na França, os CP têm sido tradicionalmente oferecidos tardiamente, na fase final da vida, embora a Organização Mundial da Saúde recomende o fornecimento dos CP o mais precocemente possível no curso da doença, a fim de aumentar a qualidade de vida.

Décadas atrás, os serviços de CP foram iniciados na França para fornecer uma alternativa médica ao uso de práticas médicas questionáveis ​​em relação ao período de fim de vida: abandono, eutanásia e terapia agressiva inapropriada. Segundo a sociedade francesa de cuidados paliativos, os CP são uma abordagem destinada a prestar cuidados ativos, de forma holística, à pessoa com doença grave, progressiva ou terminal. O objetivo dos CP é aliviar a dor e outros sintomas angustiantes, mas também levar em consideração o sofrimento psicológico, social e espiritual. A CP oferece um sistema de apoio interdisciplinar para ajudar os pacientes e seus familiares. Como mencionado anteriormente, o PC tem sido oferecido na França (mas também nos Estados Unidos) geralmente no final da vida útil. Na verdade, o acesso aos CP tornou-se um Direito garantido por Lei, aos pacientes e seus familiares em 1999. Este contexto deve explicar porque, ainda hoje, os CP muitas vezes significam "fim da vida" não só para o público leigo, mas também para os cuidadores e alguns médicos.

As últimas recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) são bem menos restritivas do que as recomendações francesas de 1996, pois afirma que os CP devem ser oferecidos o mais precocemente possível no curso da doença, a fim de aumentar a qualidade de vida e melhorar positivamente influenciar o curso da doença. As recomendações da Organização Mundial da Saúde acrescentam que os CP são aplicáveis ​​no início do curso da doença, em conjunto com outras terapias destinadas a prolongar a vida, como quimioterapia ou radioterapia, e incluem as investigações necessárias para melhor entender e gerenciar complicações clínicas angustiantes.

Em um estudo randomizado recente, 151 pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas metastático recém-diagnosticado foram randomizados para receber CP precoce (CPE) combinado com tratamento oncológico padrão ou apenas tratamento oncológico padrão. Foi hipotetizado que os pacientes que receberam EPC, em comparação com os pacientes que receberam apenas cuidados oncológicos padrão, teriam uma melhor qualidade de vida (objetivo primário). A primeira consulta com o serviço de CP foi estabelecida nas primeiras 12 semanas e a mediana do número de consultas no grupo CEP foi de 4. Neste estudo, os autores referiram-se às recomendações do National Consensus Project for Quality Palliative Care. Entre os pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas metastático, o EPC levou a melhorias significativas na qualidade de vida. Além disso, o EPC levou a melhorias significativas no humor, bem como na sobrevida global (sobrevida mediana, 11,6 vs. 8,9 meses; HR=0,60, p = 0,02)), apesar dos cuidados de fim de vida menos agressivos.

Após a publicação deste estudo americano, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica recomenda hoje em dia que "a combinação de cuidados oncológicos padrão e CP deve ser considerada no início do curso da doença para qualquer paciente com câncer metastático...". No entanto, é claro que existe uma lacuna (não apenas na França) entre esta recomendação e a prática atual. Além disso, não há consenso sobre como o CP precoce deve ser integrado nos serviços oncológicos, embora um pequeno estudo randomizado de baixa potência tenha relatado recentemente uma melhora insignificante na sobrevida favorecendo o início precoce versus tardio (3 meses depois) do CP.

Os resultados do estudo descrito acima, embora formalmente restritos ao campo dos cânceres pulmonares metastáticos de células não pequenas, modificaram a percepção de muitos oncologistas sobre os objetivos dos CP. No entanto, estudos clínicos adicionais devem ser realizados antes de considerar o EPC como uma entrada de sobrevivência adicional em outras malignidades avançadas.

A sobrevida média de câncer metastático do trato gastrointestinal superior (GI), como câncer de pâncreas, câncer gástrico e câncer do trato biliar, não excedeu 10 a 11 meses, o que é tão ruim quanto o relatado com câncer de pulmão metastático. O padrão de tratamento no cenário metastático em cânceres do trato gastrointestinal superior é descrito nas diretrizes francesas ad hoc, ou seja: "Thésaurus National de Cancérologie Digestive". Resumidamente, o padrão de tratamento no câncer pancreático metastático no cenário de primeira linha reside na combinação de fluorouracil, irinotecano e oxaliplatina (regime FOLFIRINOX) para pacientes sem colestase e em bom estado funcional, e em monoterapia com gencitabina. Em cânceres metastáticos do trato biliar, o padrão de tratamento é o regime baseado em gencitabina (monoterapia com gencitabina, gencitabina mais cisplatina ou gencitabina mais fluorouracil). Além de pacientes gástricos/gastroesofágicos metastáticos HER2 positivos que apresentam prognóstico muito melhor e devem ser tratados com esquema baseado em trastuzumabe, a maioria dos pacientes com HER2 gástrico/esofágico metastático metastático (IHC + ou IHC ++ com peixes/sish negativos) tem prognóstico ruim, com taxas de sobrevida semelhantes às de pacientes com outras neoplasias malignas do trato gastrointestinal superior. Nesse cenário, vários regimes podem ser oferecidos aos pacientes, como os seguintes: Folfox, EOX/ECX, Folfiri, LV5FU2-cisplatina, Capecitabina-sal de platina ou regime à base de docetaxel ...). Vários tratamentos experimentais (antiangiogênicos, inibidores met, moduladores de pontos de controle imunológico, etc...) nenhum desses ensaios produziu benefício de sobrevida significativo no cenário de primeira linha.

Para resumir, os avanços terapêuticos no cenário de câncer metastático do trato gastrointestinal superior são infrequentes e geralmente modestos. Fornecer um benefício extra de sobrevida para esses pacientes com EPC pode contribuir para modificar profundamente a prática de atendimento oncológico na França.