Ранняя паллиативная помощь пациентам с метастатическим раком верхних отделов желудочно-кишечного тракта, получающим химиотерапию первой линии (EPIC-1511)

Медицинская онкология направлена ​​на повышение выживаемости пациентов, даже на метастатических стадиях, в дополнение к симптомам, связанным с заболеванием и лечением. Однако предоставление паллиативной помощи (ПК), которая включает в себя купирование симптомов, нутритивную поддержку, психосоциальную поддержку, а также помощь в отношении предпочтений в конце жизни, может быть столь же важным, как и вопросы выживания, для улучшения качества жизни в таких условиях. Во Франции ПК традиционно назначают поздно, в конце жизни, хотя Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить ПК как можно раньше в ходе болезни, чтобы повысить качество жизни.

Десятилетия назад во Франции были инициированы услуги ПК, чтобы обеспечить медицинскую альтернативу использованию сомнительных медицинских практик в отношении периода конца жизни: отказу, эвтаназии и неадекватной агрессивной терапии. Согласно Французскому обществу паллиативной помощи, ПК представляет собой подход, направленный на оказание комплексной активной помощи человеку с серьезным, прогрессирующим или неизлечимым заболеванием. Целью ПК является облегчение боли и других неприятных симптомов, а также принятие во внимание психологических, социальных и духовных страданий. ПК предлагает междисциплинарную систему поддержки для помощи пациентам и их родственникам. Как упоминалось ранее, ПК во Франции (но также и в США) обычно предлагались поздно, на стадии окончания срока службы. Фактически доступ к ПК стал гарантированным законом правом пациентов и их семей в 1999 году. Этот контекст должен объяснить, почему даже в наши дни PC часто означает «конец жизни» не только для неспециалистов, но и для лиц, осуществляющих уход, и некоторых врачей.

Последние рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) гораздо менее ограничительны, чем французские рекомендации 1996 г., поскольку утверждается, что ПК следует предлагать как можно раньше в ходе болезни, чтобы повысить качество жизни и положительно повлиять на здоровье. влиять на течение болезни. В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения добавлено, что ПК применяется на ранних стадиях болезни в сочетании с другими методами лечения, предназначенными для продления жизни, такими как химиотерапия или лучевая терапия, и включает в себя те исследования, которые необходимы для лучшего понимания и лечения тяжелых клинических осложнений.

В недавнем рандомизированном исследовании 151 пациент с недавно диагностированным метастатическим немелкоклеточным раком легкого был рандомизирован для получения либо ранней ПК (ЭПК) в сочетании со стандартной онкологической помощью, либо только стандартной онкологической помощи. Было высказано предположение, что пациенты, получавшие ЭПК, по сравнению с пациентами, получавшими только стандартную онкологическую помощь, имели лучшее качество жизни (первичная конечная точка). Первый визит в службу ПП был организован в течение первых 12 недель, а среднее количество посещений в группе ЭПК составило 4. В этом исследовании авторы ссылались на рекомендации Национального консенсусного проекта по качественной паллиативной помощи. Среди пациентов с метастатическим немелкоклеточным раком легкого ЭПК привела к значительному улучшению качества жизни. Кроме того, ЭПК приводил к значительному улучшению настроения, а также общей выживаемости (медиана выживаемости 11,6 против 8,9 месяцев; HR = 0,60, p = 0,02)), несмотря на менее агрессивную помощь в конце жизни.

После публикации этого американского исследования Американское общество клинической онкологии в настоящее время рекомендует, чтобы «комбинированная стандартная онкологическая помощь и ПК были рассмотрены на более ранних стадиях болезни для любого пациента с метастатическим раком…». Однако ясно, что существует разрыв (не только во Франции) между этой рекомендацией и текущей практикой. Кроме того, нет единого мнения о том, как ранняя ПК должна быть интегрирована в онкологические службы, даже несмотря на то, что небольшое рандомизированное исследование с недостаточной мощностью недавно сообщило о незначительном повышении выживаемости в пользу раннего начала ПК по сравнению с отсроченным (через 3 месяца).

Результаты исследования, описанного выше, хотя формально ограничены областью метастатического немелкоклеточного рака легкого, изменили представление многих онкологов о целях РПЖ. Тем не менее, необходимо провести дополнительные клинические исследования, прежде чем рассматривать ЭПК как дополнительный фактор выживаемости при других запущенных злокачественных новообразованиях.

Медиана выживаемости при метастатическом раке верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), таком как рак поджелудочной железы, рак желудка и рак желчевыводящих путей, не превышала 10-11 месяцев, что так же плохо, как и при метастатическом раке легкого. Стандарты лечения при метастатическом раке верхних отделов ЖКТ описаны в специальных французских руководствах, например: «Thésaurus National de Cancérologie Digestive». Вкратце, стандартом лечения метастатического рака поджелудочной железы в условиях первой линии является комбинация фторурацила, иринотекана и оксалиплатина (режим FOLFIRINOX) для пациентов без холестаза и с хорошим общим состоянием, а также монотерапия гемцитабином. При метастатическом раке желчевыводящих путей стандартом лечения является схема на основе гемцитабина (монотерапия гемцитабином, гемцитабин плюс цисплатин или гемцитабин плюс фторурацил). Помимо HER2-положительных метастатических желудочных/гастроэзофагеальных пациентов, у которых прогноз гораздо лучше и которых следует лечить по схеме, основанной на трастузумабе, у большинства пациентов с метастатическими желудочными/гастроэзофагеальными HER2-негативными пациентами (IHC + или IHC ++ с отрицательными результатами Fish/sish) плохой прогноз с такими же показателями выживаемости, как и у пациентов с другими злокачественными новообразованиями верхних отделов ЖКТ. В этих условиях пациентам могут быть предложены несколько схем, например следующие: Folfox, EOX/ECX, Folfiri, LV5FU2-цисплатин, капецитабин-платиновая соль или схема на основе доцетаксела...). Несколько экспериментальных методов лечения (антиангиогенные препараты, ингибиторы метин, модуляторы иммунных контрольных точек и т. д.) в настоящее время тестируются при метастатическом раке желудка/гастропищевода, но эти методы лечения ограничены пациентами в хорошем состоянии здоровья, которые соглашаются участвовать в клинических испытаниях, и ни одно из этих испытаний еще не показало значимого улучшения выживаемости в условиях первой линии.

Подводя итог, можно сказать, что терапевтические достижения в лечении метастатического рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта нечасты и часто скромны. Предоставление дополнительных преимуществ для выживания этих пациентов с ЭПК может способствовать глубокому изменению практики лечения онкологических заболеваний во Франции.