Vroege palliatieve zorg bij patiënten met gemetastaseerde bovenste gastro-intestinale kankers behandeld met eerstelijns chemotherapie (EPIC-1511)

Medische oncologie is gericht op het verhogen van de overleving van de patiënt, zelfs in de gemetastaseerde stadia, naast ziektegerelateerde en behandelingsgerelateerde symptomen. Het bieden van palliatieve zorg (PC), waaronder symptoombestrijding, voedingsondersteuning, psychosociale ondersteuning en hulp bij voorkeuren aan het levenseinde, kan echter net zo belangrijk zijn als overlevingsproblemen om de kwaliteit van leven in een dergelijke omgeving te verbeteren. In Frankrijk wordt pc traditioneel laat aangeboden, in de laatste levensfase, hoewel de Wereldgezondheidsorganisatie aanbeveelt pc zo vroeg mogelijk in het verloop van de ziekte toe te dienen om de kwaliteit van leven te verbeteren.

Tientallen jaren geleden werden pc-diensten in Frankrijk opgericht om een ​​medisch alternatief te bieden voor het gebruik van dubieuze medische praktijken met betrekking tot het levenseinde: verlating, euthanasie en ongepaste agressieve therapie. Volgens de Franse vereniging van palliatieve zorg is PC een benadering gericht op het bieden van actieve zorg, in een holistische benadering, aan de persoon met een ernstige, voortschrijdende of terminale ziekte. Het doel van PC is pijn en andere schrijnende symptomen te verlichten, maar ook rekening te houden met het psychisch, sociaal en spiritueel lijden. PC biedt een interdisciplinair ondersteuningssysteem om patiënten en hun familieleden te helpen. Zoals eerder vermeld, wordt pc in Frankrijk (maar ook in de VS) meestal laat aangeboden, in de end-life-fase. Eigenlijk werd pc-toegang een door de wet gegarandeerd recht voor patiënten en hun families in 1999. Deze context zou moeten verklaren waarom pc zelfs vandaag de dag vaak "levenseinde" betekent, niet alleen voor de leek voor het grote publiek, maar ook voor zorgverleners en sommige artsen.

De laatste aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zijn veel minder beperkend dan de Franse aanbevelingen uit 1996, aangezien wordt gesteld dat pc zo vroeg mogelijk in het verloop van de ziekte moet worden aangeboden om de kwaliteit van leven te verhogen en positief invloed hebben op het ziekteverloop. De aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie voegen eraan toe dat PC vroeg in het ziekteverloop kan worden toegepast, in combinatie met andere therapieën die bedoeld zijn om het leven te verlengen, zoals chemotherapie of bestralingstherapie, en omvat die onderzoeken die nodig zijn om schrijnende klinische complicaties beter te begrijpen en te beheersen.

In een recente gerandomiseerde studie werden 151 patiënten met nieuw gediagnosticeerde gemetastaseerde niet-kleincellige longkanker gerandomiseerd om ofwel vroege PC (EPC) gecombineerd met standaard oncologische zorg of alleen standaard oncologische zorg te krijgen. De hypothese was dat patiënten die EPC kregen, in vergelijking met patiënten die alleen standaard oncologische zorg kregen, een betere kwaliteit van leven zouden hebben (primair eindpunt). Het eerste bezoek met de pc-service opgezet binnen de eerste 12 weken, en het mediane aantal bezoeken in de EPC-groep was 4. In deze studie verwezen de auteurs naar de aanbevelingen van het National Consensus Project for Quality Palliative Care. Bij patiënten met uitgezaaide niet-kleincellige longkanker leidde EPC tot significante verbeteringen in de kwaliteit van leven. Bovendien leidde EPC tot significante verbeteringen in stemming, evenals in algehele overleving (mediane overleving, 11,6 vs. 8,9 maanden; HR=0,60, p = 0,02)), ondanks minder agressieve zorg aan het levenseinde.

Na de publicatie van deze Amerikaanse studie beveelt de American Society of Clinical Oncology tegenwoordig aan dat "gecombineerde standaard oncologische zorg en pc eerder in het ziekteverloop moeten worden overwogen voor elke patiënt met uitgezaaide kanker...". Het is echter duidelijk dat er een kloof bestaat (niet alleen in Frankrijk) tussen deze aanbeveling en de huidige praktijk. Bovendien is er geen consensus over hoe vroege pc moet worden geïntegreerd in oncologische diensten, hoewel een kleine, gerandomiseerde studie met weinig power onlangs een onbeduidend betere overleving meldde ten gunste van vroege versus uitgestelde (3 maanden later) start van pc.

De resultaten van de hierboven beschreven studie, hoewel formeel beperkt tot het gebied van uitgezaaide niet-kleincellige longkankers, hebben de perceptie van veel oncologen over de doelstellingen van PC gewijzigd. Er moeten echter aanvullende klinische onderzoeken worden uitgevoerd voordat EPC wordt overwogen als een aanvullende overlevingsinput bij andere gevorderde maligniteiten.

De mediane overleving van gemetastaseerde kankers van het bovenste deel van het maagdarmkanaal (GI), zoals pancreaskanker, maagkanker en galwegkanker, was niet langer dan 10-11 maanden, wat net zo slecht is als gerapporteerd bij gemetastaseerde longkankers. De zorgstandaard in de gemetastaseerde setting bij kanker van het bovenste deel van het maagdarmkanaal wordt beschreven in Franse ad-hocrichtlijnen, d.w.z.: "Thésaurus National de Cancérologie Digestive". In het kort, de standaardzorg bij gemetastaseerde alvleesklierkanker in de eerstelijnssetting ligt op de combinatie van fluorouracil, irinotecan en oxaliplatine (FOLFIRINOX-schema) voor patiënten zonder enige cholestase en in een goede prestatiestatus, en op gemcitabine monotherapie. Bij gemetastaseerde galwegkankers ligt de zorgstandaard op een op gemcitabine gebaseerd regime (gemcitabine monotherapie, gemcitabine plus cisplatine of gemcitabine plus fluorouracil). Naast HER2-positieve gemetastaseerde maag-/gastro-oesofageale patiënten die een veel betere prognose hebben en behandeld zouden moeten worden met een op trastuzumab gebaseerd regime, hebben de meeste patiënten met gemetastaseerde maag-/gastro-oesofageale HER2-negatieve patiënten (IHC + of IHC ++ met negatieve fish/sish) slechte prognose, met vergelijkbare overlevingspercentages als patiënten met andere bovenste GI maligniteiten. In die setting kunnen verschillende regimes aan patiënten worden aangeboden, zoals de volgende: Folfox, EOX/ECX, Folfiri, LV5FU2-cisplatine, capecitabine-platinazout of op docetaxel gebaseerd regime...). Verschillende experimentele behandelingen (anti-angiogenetica, met-remmers, modulatoren van immuuncontrolepunten, enz...) worden momenteel getest bij gemetastaseerde maag-/gastro-oesofageale kankers, maar deze behandelingen zijn beperkt tot patiënten met een goede gezondheidstoestand die aanvaarden om deel te nemen aan klinische onderzoeken, en geen van deze onderzoeken heeft tot nu toe een significant overlevingsvoordeel opgeleverd in de eerstelijnssetting.

Samenvattend, therapeutische vorderingen in de setting van gemetastaseerde bovenste GI-kankers zijn zeldzaam en vaak bescheiden. Het bieden van een extra overlevingsvoordeel voor deze patiënten met EPC kan bijdragen aan een ingrijpende wijziging van de praktijk van oncologische zorg in Frankrijk.