Vertaistukimallin tehokkuus diabetes mellituspotilaiden masennuksen hoidossa

Menetelmät: Tämä on pragmaattinen satunnaistettu kontrollikoe, jossa tapausten ja kontrollien välinen jakosuhde on 1:1.

Study Setting: Tämä projekti toteutetaan Nsambyan sairaalan DM-klinikalla Kampalan kaupungissa. Klinikka, jossa työskentelee kolme hoitajaa, ylilääkäri ja erikoislääkäri, on avoinna kerran viikossa. Sairaanhoitajat tarjoavat suurimman osan DM-hoidosta, mukaan lukien oireiden aiheuttamisesta, lääkkeiden täyttöistä sekä monimutkaisten tapausten ohjaamisesta lääkärille (MO) ja erikoislääkärille. Lääkäri ja erikoislääkäri hoitavat DM-lähetteitä ja komplikaatioita.

Masentuneiden potilaiden tunnistaminen vertaistuen toteutettavuustutkimukseen osallistumista varten: Tutkimuksen neljän ensimmäisen viikon aikana koulutettu terveydenhuoltotyöntekijä (TLHW) seuloa kaikki klinikan vieraat masennuksen varalta käyttämällä PHQ-2:ta erotteluvaiheessa. Seulontapositiiviset tapaukset (PHQ-2≥3) lähetetään MO:lle, joka suorittaa masennuksen diagnostisen haastattelun käyttämällä Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) -haastattelua, kunnes 10 masentunutta potilasta tunnistetaan. Kaikille masentuneille potilaille aloitetaan joko imipramiini 75 mg/vrk tai fluoksetiini 20 mg/vrk, ja sitten viikoilla 4 ja 6 arvioidaan uudelleen sivuvaikutusten ja oireiden lievityksen varalta käyttämällä Hamilton Depression Rating asteikkoa (HAM-D).

Kvalitatiivisten haastattelujen tekeminen vertaistuen toteutettavuuden arvioimiseksi: Kun 10 potilasta ovat remissiossa (~ 6-8 viikkoa), tutkijat haastattelevat heitä, sairaalan hallintohenkilöstöä (n=2) ja DM-klinikan lääkintähenkilöstöä (n) =5). Haastattelun aikana tutkijat arvioivat osallistujan näkemyksiä kokeneiden DM-potilaiden osallistumisen mahdollisuudesta ja hyväksyttävyydestä tarjota vertaistukea potilaille, joilla on äskettäin diagnosoitu masennus. Kaikilta osallistujilta pyydetään tietoinen suostumus.

Haastattelumenettely: Tri Elialilia Okello suorittaa laadulliset haastattelut. Osallistujilta kysytään, kuka DM-klinikalla olisi sopiva ehdokas tarjoamaan vertaistukea äskettäin todetuille masentuneille potilaille. Vertaistukimalli esitellään osallistujille, jotta he voivat sisäistää/arvostaa konseptin. Haastatteluopas: Haastattelut perustuvat oppaaseen, jossa on yksityiskohtaiset standarditutkintat, joilla varmistetaan, että keskeisiin kysymyksiin vastataan, ja mahdollistavat vertailut yksilöiden ja luokkien välillä. vastaajista. Kysymykset ovat avoimia, jotta uusien vihjeiden lisäksi voidaan luoda rikkaita kertomuksia. Kaikki haastattelut nauhoitetaan, käännetään englanniksi (jos käytetään Lugandan paikallista kieltä) ja litteroidaan sanatarkasti.

Laadullinen data-analyysi: Tietoja tutkitaan keskeisten teemojen ja teemojen välisten suhteiden tunnistamiseksi ja analysoidaan Atlas.ti:n avulla. Kvalitatiivisten haastattelujen tulokset auttavat tutkijoita hiomaan vertaistukimallia ennen sen käyttöä.

Kun masentuneet potilaat ovat täysin kliinisessä remissiossa, tutkijat pyytävät klinikan henkilökuntaa nimeämään heidän joukostaan ​​vähintään 5 potentiaalista ehdokasta vertaistukikaveriksi. Tämän määrän pitäisi olla riittävä, jotta tutkijat voivat pilotoida vähintään 5 haastatteluryhmää vertaistukiprosessia varten. Omaehdokkaiden ilmoittamiseen kannustetaan myös sen jälkeen, kun hoidossa olevat potilaat ovat tietoisia kelpoisuuskriteereistä. Kelpoisuuskriteerit ovat potilaat, jotka ovat; a) vähintään 18-vuotias; b) puhua lugandaa; (c) rekisteröity klinikalla vähintään 6 kuukautta; d) onnistunut hoitoon sitoutunut henkilö, jonka henkilöstö määrittelee henkilöksi, joka noudattaa jatkuvasti tapaamisia ja itseraportteja ja pystyy noudattamaan hoitoa; e) hän ei tällä hetkellä kärsi fyysisestä tai samanaikaisesta mielenterveyssairaudesta tai käytä väärinkäyttöaineita; f) sosiaalisesti koulutettu henkilöstön määrittelemällä tavalla (tosinkin subjektiivisesti); (g) ja ovat saaneet masennuslääkkeitä vähintään 10 viikkoa (ja kliinisessä remissiossa vähintään 4 viikkoa). Tutkijat seulovat useampia klinikan osallistujia tunnistaakseen mahdolliset ystävät, jos yllä olevalla menetelmällä tunnistettu määrä on alle 5. Potilaita, jotka ovat masentuneita ja jotka eivät ole oikeutettuja vertaistukeen, seurataan tutkimuksen ajan kontrolleina.

Kaverikoulutus: PI suorittaa 2-päiväisen vertaistuen "kavereiden" koulutustyöpajan Simonin kehittämän kaverikoulutusoppaan avulla. Työpaja sisältää didaktista sisältöä ja roolileikkejä. Ystäville opetetaan strategioita, jotka on suunnattu vertaistuen neljään osatekijään (itsehoito, sitoutuminen, leimautuminen ja sosiaalinen tuki). Kaverit tapaavat ryhmän valvontaa varten PI:n kanssa etsiäkseen selvyyttä alueista, jotka jäivät aiemmin huomiotta, ennen kuin heille voidaan määrätä äskettäin diagnosoituja potilaita. Kun kaverit on koulutettu, heille määrätään kerralla enintään 5 potilasta.

Vertaistukikoulutuksen sisältö: Kavereita opetetaan pyrkimään seuraaviin tavoitteisiin määrättyjen ikätovereidensa kanssa: (a) selittää kontaktien tarkoitus opettavana ja tukevana, jonka tarkoituksena on auttaa vertaista noudattamaan sekä masennuslääkkeitä että hypoglykeemisiä lääkkeitä; (b) oppia vertaisten hoito-ohjelmasta ja tehdä ehdotuksia sen noudattamiseksi, lainaten omia kokemuksiaan; (c) rohkaista ikätovereita noudattamaan hoito-ohjelmia kiittämällä heitä hoitoon sitoutumisesta ja ilmaisemalla luottamusta heidän kykyynsä noudattaa hoitoa; (d) antaa vertaisen ilmaista huolia, ahdistusta ja huolenaiheita, jotta ne voidaan käsitellä, (e) olla lämmin ja ystävällinen, (f) ja viitata usein itseensä ja menestykseensä omalla hoito-ohjelmallaan esitelläkseen oppaan tai mallin jota vertainen voi seurata. Kaverit ja kaverit käyttävät yllä olevia tavoitteita asettaakseen saavutettavissa olevia tavoitteita kullekin tapaamiselle. Kavereita neuvotaan erityisesti olemaan antamatta lääketieteellisiä neuvoja ikätovereilleen, vaan rohkaistaan ​​heitä keskustelemaan kliinikon kanssa kaikista lääketieteellisistä kysymyksistä.

Otoskoko ja teholaskenta vertaistukitutkimuksen tavoitteelle: Tutkimuksen RCT-komponentin otoskoko laskettiin vertaamaan ensisijaisia ​​tuloksia mitattuna HbA1c ≤ 7 ja HAM-D ≤ 7 interventio- ja kontrollihaareiden välillä 48 viikon kohdalla. masennuslääkehoidon aloittamisen jälkeen. Otoskoon laskemiseen tutkijat käyttivät Safrenin et al. [61] RCT:n löydöksiä. Käyttämällä keskipoikkeamia tästä tutkimuksesta [61], tutkijat arvioivat, että 65 potilaalla per käsi (interventio vs. kontrolli) vaaditaan 80 %:n todennäköisyydellä havaita 1,4 [SD = 2] keskimääräinen ero HbA1c-tasoissa ja HAM-D-masennuspisteissä, kun otetaan huomioon 20 %:n menetys seurantaan 48 viikon kohdalla.

Vertaistukiprosessi: Interventioryhmän osallistujat saavat vertaistukea kahden viikon välein 12 viikon ajan, sitten kuukausittain tehosteistuntoja viikoilla 16, 20, 24 ja 28 hoidon aloittamisen jälkeen. Laadullisten haastattelujemme tulokset ohjaavat kuitenkin tutkijoita tapaamisten lukumäärän toteutettavuudesta.

Vertaistukea tarjotaan potilasryhmälle yksilöllisen istunnon sijaan. Useat esteet (kuljetusten saatavuus, etäisyys klinikalta, työaikataulut) voivat vaikeuttaa tapaamisten ennakon määrittämistä, mutta tutkijat varmistavat, että ikäisensä osallistumiskriteerit sisältävät heidän halukkuutensa osallistua. kaikki istunnot. Kaverit pitävät jatkuvaa kirjaa kaikista yhteyksistään vertaisasiakkaisiinsa arvioidakseen interventioiden eheyttä kavereiden, vertaisten ja ajan kuluessa.

Tarkkuuden ja valvonnan seuranta: Vertaistukitoimen toteuttamisen neljän ensimmäisen viikon aikana (17 viikkoa tutkimuksen jälkeen) kaikista istunnoista äänitetään manuaalisten ohjeiden noudattamisen arvioimiseksi. PI kuuntelee sitten tallenteet ja neuvoo sitten kavereitaan vastaavasti. Vertailijat täyttävät anonyymin arviointikyselyn kahden ensimmäisen istunnon jälkeen; näiden kyselylomakkeiden tietoja käytetään vertaistuen laadun parantamiseen. Kaveriloki suunnitellaan tallentamaan seuraavat tiedot; a) minä päivänä kokoukset pidettiin, b) kokouksen kesto, c) jäsenet olivat paikalla, d) käsitellyt asiat ja e) mahdolliset haasteet. Tutkijat saavat maisterin tutkinnon kliinisen psykologin istumaan näissä kokouksissa ja keräävät nämä tiedot jokaiselta kavereilta kokouksen lopussa ja välittävät tiedot PI:lle. Intervention koko keston ajan PI osallistuu myös istuntoihin rotaattoriperiaatteella; PI:llä on mahdollisuus osallistua kunkin ryhmän istuntoihin.

Tutkimuksen osallistujia molemmista käsistä seurataan 48 viikon ajan masennuslääkehoidon aloittamisen jälkeen. MO arvioi molemmissa käsissä olevat potilaat viikoilla 2 ja 4 mahdollisten sivuvaikutuksista johtuvien haasteiden käsittelemiseksi, jotka ovat kriittisiä hoidon varhaisen keskeyttämisen estämisessä. Jokaisella käynnillä tutkimusassistentti käyttää HAM-D:tä masennuksen oireiden vakavuuden arvioimiseen ja standardoitua sivuvaikutusten seulontalaitetta masennuslääkkeiden sivuvaikutusten tarkistuslistaa (ASEC) [63] arvioidakseen lääkkeiden sietokykyä ja mahdollisia sivuvaikutuksia. HbA1c-testi tehdään lähtötilanteessa, viikolla 24 ja 48. Näillä vierailuilla tutkimusassistentti kerää tietoja myös osallistujilta. Tutkimustiedot kerätään lähtötilanteessa, sitten viikoilla 12, 24 ja 48 potilaiden hoidon aloittamisen jälkeen.

Kvantitatiivinen tietojen analyysi: Potilaiden rekrytoinnin ja seurannan yksityiskohtaiseen kuvaamiseen on käytettävä tutkimusprofiilia. Analyyseilla verrataan ryhmiä lähtötilanteessa, viikoilla 12, 24 ja 48 vertaistuen lyhyen ja pitkän aikavälin vaikutusten arvioimiseksi. Tutkijoiden on analysoitava tiedot käyttämällä aikomukseen perustuvaa lähestymistapaa. Riippuvat muuttujat (HbA1c ja HAM-D) esitetään jatkuvina muuttujina. Ennustavat tulokset, mukaan lukien hoitoon sitoutuminen, mielisairausleimaustasot, sosiaalinen tuki ja itsehoito, esitetään jatkuvina ja kategorisina muuttujina. Interventio- ja kontrolliryhmien perusominaisuuksia verrataan 5 %:n tasolla sen arvioimiseksi, saavutettiinko satunnaistaminen onnistuneesti. Opiskelijoiden t-testejä (jos jatkuva ja normaalijakautuma), Mann-Whitneyn U-testiä (jos jatkuva, mutta ei-normaalijakautuma) ja Chi-neliötestejä (kategorinen) käytetään. Tiedot mahdollisista hämmennystekijöistä ja vaikutusten muuntajista, mukaan lukien muuttujat, jotka eivät onnistu onnistuneessa satunnaistuksessa (esim. sosiodemografisia parametreja) on käytettävä hämmennysten ja vaikutusten muutosten hallitsemiseen. Tutkijoiden tulee suorittaa sekä koehenkilöiden (aika) että tutkimushenkilöiden välisiä (ryhmä) analyyseja. Koehenkilöiden välistä analyysiä viikon 48 kohdalla käytetään toimenpiteen suoran vaikutuksen arvioimiseen määrittämällä, onko keskimääräisten HAM-D- ja HbA1c-pisteiden välillä merkittävä ero interventio- ja kontrollihaaroissa. Kohteen sisäinen analyysi suoritetaan interventioryhmän potilaiden kesken käyttämällä yleisarviointiyhtälöiden (GEE) menetelmää toistuvien mittausten tiedoissa. Sosiaalisen tuen ja mielenterveyden leimautumisen roolia välittävinä tekijöinä masennuksen sekä hoitoon sitoutumisen ja verensokeritasojen välisessä suhteessa kolme yksinkertaista regressioanalyysiä kukin i) ennustajan (sosiaalinen tuki ja mielisairausleima) ja lopputuloksen välillä. (HbA1c- ja HAM-D-pisteet), ii) ennustaja ja välittäjä sekä iii) välittäjä ja lopputulos, suoritetaan moninkertainen regressioanalyysi.