Rautasitraatti ESRD-pilottiprojektissa

Raudanpuuteanemia on erittäin yleistä loppuvaiheen munuaissairauspotilailla (ESRD). ESRD-potilaat tarvitsevat fosfaattia sitovia aineita hyperfosfatemiaan ja erytropoieesia stimuloivia aineita (ESA:t) ja suonensisäistä (IV) rautaa anemiaan. Potilailla, joilla on ESRD, raudanpuute esiintyy useammin, koska ulkoinen raudan menetys lisääntyy, elimistön rautavarasto on heikentynyt ja raudan imeytyminen suolistossa on ehkä heikentynyt.

ESRD-potilailla on taipumus menettää noin 3 grammaa rautaa vuosittain kroonisen verenvuodon, toistuvan flebotomian ja veren jäätymisen vuoksi dialyysilaitteeseen. Kehon noin 20–25 mg:n rautavarastot ylläpidetään enimmäkseen kierrättämällä retikuloendoteliaalijärjestelmän makrofagien vanhenevien punasolujen (RBC) määrää. Lisäksi todellisen raudanpuutteen lisäksi monilla ESRD-potilailla on toiminnallinen raudanpuute, jolle on ominaista heikentynyt raudan vapautuminen kehon varastoista, mikä ei pysty vastaamaan erytropoieesin tarpeeseen (kutsutaan myös retikuloendoteliaalisten solujen raudan salpaukseksi). Näillä potilailla on alhainen seerumin transferriinisaturaatio (TSAT, kiertävän raudan mitta) ja normaali tai korkea seerumin ferritiini (elimistön rautavarastojen merkki). Tavallisissa olosuhteissa raudan imeytyminen ravinnosta on vain 1-2 mg/vrk ja se on lähes yhtä suuri kuin päivittäinen raudan menetys suolistosta ja ihosolujen irtoamisesta.

Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) on hyväksynyt ESA-hoidon käytön kroonisen munuaissairauden aiheuttaman anemian hoidossa. Yhdysvalloissa on kaksi lisensoitua ESA:ta kroonisen taudin anemian hoitoon: epoetiini alfa ja darbopoetiini alfa. Molemmat ovat glykoproteiineja, jotka on valmistettu yhdistelmä-DNA-tekniikalla. Ne stimuloivat erytropoieesia samalla vaikutusmekanismilla kuin endogeeninen erytropoietiini. Epoetiinin aloitusannos on 50 yksikköä/kg (3000-4000 yksikköä/annos) kerran tai kahdesti viikossa, ja darbepoetiini aloitetaan annoksella 0,45 mikrog/kg ja se voidaan antaa 2-4 viikon välein. Todellisen raudanpuutteen tai toiminnallisen raudanpuutteen aiheuttaman heikentyneen erytropoieesin välttämiseksi rautavarastot tulee täydentää ennen ESA-hoitoa ja sen aikana. ESA-hoitoa pidetään turvallisena. Suuret haittavaikutukset on kuitenkin tunnustettava, mukaan lukien lisääntynyt kuoleman riski, tromboemboliset komplikaatiot, aivohalvaus, sydänkohtaus, aplastinen anemia, kasvaimen eteneminen ja muut. Näiden haittatapahtumien riskin minimoimiseksi suositellaan hemoglobiinipitoisuuden huolellista seurantaa sekä ESA-annoksen säätämistä alimman kliinisesti tarvittavan hemoglobiinitason ylläpitämiseksi.

Koska ESRD on tulehdusta edistävä tila, seerumin ferritiinin huomattava nousu on hyvin yleistä ESRD-potilailla. Rautakorvaushoidon rooli ESRD-potilailla, joilla on korkea seerumin ferritiini mutta alhainen transferriini saturaatio, ei ole ollenkaan selvä. Itse asiassa useimmat anemian hoitokäytännöt suosittelevat raudankorvaushoidon lopettamista, kun ferritiinitasot ovat yli 1 200 ng/ml, vaikka TSAT olisi alle 20 %. Yhdysvaltain munuaistietojärjestelmän (USRDS) mukaan 55 %:lla yleisistä ESRD-potilaista (2012–2014) ferritiini on >800 ng/ml ja 22 %:lla ferritiini >1200 ng/ml. Yhdessä paikallisessa dialyysikeskuksessamme lähes 45 %:lla potilaista ferritiini näyttää olevan yli 1 200 ng/ml ja noin 20 %:lla on matalan TSAT:n ja korkean ferritiinin yhdistelmä.

Rautasitraatti (Auryxia) on uusi, rautapohjainen fosfaattisideaine, joka lisää raudan varastoja ja vähentää laskimonsisäisen raudan ja ESA:n käyttöä säilyttäen samalla hemoglobiinitasot ja voi alentaa ESRD-hoidon kustannuksia. Sitomalla fosfaattia ruoansulatuskanavassa ja vähentämällä imeytymistä, ferrisitraatti alentaa seerumin fosfaattipitoisuutta. Seerumin fosforitasoihin kohdistuvien vaikutusten lisäksi Auryxian on osoitettu lisäävän seerumin rautaparametreja, mukaan lukien ferritiini, rauta ja TSAT. Dialyysipotilailla, joita hoidettiin Auryxialla 52 viikon tutkimuksessa, jossa voitiin antaa myös IV rautaa, keskimääräinen (SD) ferritiinitaso nousi 593 (293) ng/ml:sta 895 (482) ng/ml:aan, keskimääräinen (SD) TSAT. tasot nousivat 31 %:sta (11) 39 %:iin (17) ja keskimääräiset (SD) rautatasot nousivat 73 (29) mcg/dl:sta 88 (42) mcg/dl:aan. Sitä vastoin aktiivisella kontrollilla hoidetuilla potilailla nämä parametrit pysyivät suhteellisen vakioina.