Cytrynian żelazowy w projekcie pilotażowym ESRD

Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest bardzo powszechna u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD). Pacjenci z ESRD wymagają środków wiążących fosforany w przypadku hiperfosfatemii i środków stymulujących erytropoezę (ESA) oraz dożylnego (IV) żelaza w przypadku niedokrwistości. U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek niedobór żelaza występuje częściej z powodu zwiększonej zewnętrznej utraty żelaza, zmniejszonej dostępności zapasów żelaza w organizmie i być może deficytu wchłaniania żelaza w jelitach.

Pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek mają tendencję do utraty około 3 gramów żelaza rocznie z powodu chronicznego krwawienia, częstego upuszczania krwi i zatrzymywania krwi w aparacie do dializy. Całkowite zapasy żelaza w organizmie wynoszące około 20-25 mg są w większości utrzymywane przez recykling ze starzejących się krwinek czerwonych (RBC) przez makrofagi układu siateczkowo-śródbłonkowego. Oprócz prawdziwego niedoboru żelaza, wielu pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek ma funkcjonalny niedobór żelaza, charakteryzujący się upośledzonym uwalnianiem żelaza z zapasów organizmu, które nie jest w stanie zaspokoić zapotrzebowania na erytropoezę (zwaną również blokadą żelaza w komórkach siateczkowo-śródbłonkowych). Pacjenci ci mają niskie wysycenie transferyną w surowicy (TSAT, miara krążącego żelaza) i normalną lub wysoką ferrytynę w surowicy (wskaźnik zapasów żelaza w organizmie). Wchłanianie żelaza w diecie w normalnych warunkach wynosi tylko 1-2 mg dziennie i jest prawie równe dziennym stratom żelaza w wyniku złuszczania komórek jelitowych i skóry.

W leczeniu niedokrwistości spowodowanej przewlekłą chorobą nerek Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła stosowanie terapii ESA. Istnieją dwa ESA licencjonowane do leczenia niedokrwistości CKD w Stanach Zjednoczonych: epoetyna alfa i darbopoetyna alfa. Oba są glikoproteinami wytwarzanymi przy użyciu technologii rekombinacji DNA. Stymulują erytropoezę poprzez ten sam mechanizm działania, co endogenna erytropoetyna. Dawka początkowa epoetyny wynosi 50 j./kg (3000-4000 j./dawkę) raz lub dwa razy w tygodniu, a darbepoetynę rozpoczyna się od 0,45 mcg/kg i można ją podawać co 2-4 tygodnie. Aby uniknąć upośledzonej erytropoezy spowodowanej rzeczywistym lub czynnościowym niedoborem żelaza, należy w pełni uzupełnić zapasy żelaza przed i w trakcie terapii ESA. Terapia ESA jest uważana za bezpieczną. Należy jednak wziąć pod uwagę poważne działania niepożądane, w tym zwiększone ryzyko zgonu, powikłań zakrzepowo-zatorowych, udaru mózgu, zawału serca, niedokrwistości aplastycznej, progresji nowotworu i innych. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia tych działań niepożądanych, zaleca się staranne monitorowanie poziomu hemoglobiny wraz z dostosowaniem dawki ESA w celu utrzymania najniższego wymaganego klinicznie poziomu hemoglobiny.

Biorąc pod uwagę, że ESRD jest stanem prozapalnym, u pacjentów z ESRD bardzo często występuje znaczny wzrost stężenia ferrytyny w surowicy. Rola terapii zastępczej żelazem u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek i wysokim stężeniem ferrytyny w surowicy, ale niskim wysyceniem transferyny nie jest w ogóle jasna. W rzeczywistości większość protokołów leczenia niedokrwistości zaleca zaprzestanie uzupełniania żelaza, gdy poziom ferrytyny przekracza 1200 ng/ml, nawet jeśli TSAT jest poniżej 20%. System danych dotyczących nerek w Stanach Zjednoczonych (USRDS) podaje, że 55% pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (2012-2014) ma ferrytynę >800 ng/ml, a 22% >1200 ng/ml. W jednej z naszych lokalnych stacji dializ prawie 45% pacjentów wydaje się mieć ferrytynę wyższą niż 1200 ng/ml, a około 20% ma jednocześnie niski TSAT i wysoki poziom ferrytyny.

Cytrynian żelazowy (Auryxia) to nowy środek wiążący fosforany na bazie żelaza, który zwiększa zapasy żelaza i zmniejsza zużycie żelaza i ESA dożylnie, przy jednoczesnym utrzymaniu poziomu hemoglobiny i może obniżyć koszty opieki nad ESRD. Wiążąc fosforany w przewodzie pokarmowym i zmniejszając wchłanianie, cytrynian żelazowy obniża stężenie fosforanów w surowicy. Oprócz wpływu na stężenie fosforu w surowicy, wykazano, że Auryxia zwiększa parametry żelaza w surowicy, w tym ferrytynę, żelazo i TSAT. U pacjentów dializowanych leczonych produktem Auryxia w 52-tygodniowym badaniu, w którym można było również podawać żelazo dożylnie, średni (SD) poziom ferrytyny wzrósł z 593 (293) ng/ml do 895 (482) ng/ml, średni (SD) TSAT poziom żelaza wzrósł z 31% (11) do 39% (17), a średni (SD) poziom żelaza wzrósł z 73 (29) mcg/dl do 88 (42) mcg/dl. Natomiast u pacjentów leczonych aktywną kontrolą parametry te pozostały względnie stałe.