Ferric Citrate i ESRD Pilot Project

Jernmangelanemi er svært utbredt hos pasienter med nyresykdom i sluttstadiet (ESRD). Pasienter med ESRD trenger fosfatbindere for hyperfosfatemi og erytropoiesestimulerende midler (ESA) og intravenøst ​​(IV) jern for anemi. Hos pasienter med ESRD oppstår jernmangel oftere, på grunn av økt eksternt tap av jern, redusert tilgjengelighet av kroppens lagring av jern, og kanskje et underskudd i intestinal jernabsorpsjon.

ESRD-pasienter har en tendens til å miste ca. 3 gram jern hvert år fra kroniske blødninger, hyppig flebotomi og blodoppfangning i dialyseapparatet. Totale jernlagre i kroppen på ca. 20-25 mg opprettholdes for det meste ved resirkulering fra aldrende røde blodlegemer (RBC) av makrofager i retikulo-endotelsystemet. I tillegg, til ekte jernmangel, har mange ESRD-pasienter funksjonell jernmangel, preget av nedsatt jernfrigjøring fra kroppslagre som ikke er i stand til å møte etterspørselen etter erytropoese (også kalt retikuloendotelcellejernblokkade). Disse pasientene har lav serumtransferrinmetning (TSAT, et mål på sirkulerende jern) og normalt eller høyt serumferritin (en markør for kroppens jernlagre). Jernabsorpsjon i kosten under vanlige omstendigheter utgjør bare 1-2 mg/dag og er nesten lik daglig jerntap fra tarm- og hudcelleavgang.

For behandling av anemi forårsaket av kronisk nyresykdom har United States Food and Drug Administration (FDA) godkjent bruken av ESA-terapi. Det er to ESA-er lisensiert for behandling av anemi av CKD i USA: epoetin alfa og darbopoetin alfa. Begge er glykoproteiner som er produsert ved hjelp av rekombinant DNA-teknologi. De stimulerer erytropoiese gjennom samme virkningsmekanisme som endogent erytropoietin. Startdosen av epoetin er 50 enheter/kg (3000-4000 enheter/dose) en eller to ganger i uken, og darbepoetin startes med 0,45 mcg/kg og kan administreres hver 2.-4. uke. For å unngå svekket erytropoese forårsaket av ekte jernmangel eller funksjonell jernmangel, bør jernlagrene fylles opp før og under ESA-behandling. ESA-behandling anses som trygg. Store bivirkninger bør imidlertid erkjennes, inkludert økt risiko for død, tromboemboliske komplikasjoner, hjerneslag, hjerteinfarkt, aplastisk anemi, tumorprogresjon og andre. For å minimere risikoen for disse bivirkningene, anbefales nøye overvåking av hemoglobinnivåer, sammen med justering av ESA-dosering, for å opprettholde det laveste hemoglobinnivået som er klinisk nødvendig.

Gitt at ESRD er en pro-inflammatorisk tilstand, er betydelig økning i serumferritin svært vanlig hos ESRD-pasienter. Rollen til jernerstatningsterapi hos ESRD-pasienter med høyt serumferritin men lav transferrinmetning er ikke klart i det hele tatt. Faktisk anbefaler de fleste anemibehandlingsprotokoller å stoppe jernerstatningen når ferritinnivåene er høyere enn 1200 ng/ml, selv om TSAT er under 20 %. United States Renal Data System (USRDS) rapporterer at 55 % av utbredte ESRD-pasienter (2012-2014) har ferritin >800 ng/ml og 22 % hadde ferritin >1200 ng/ml. I et av våre lokale dialysesentre ser nærmere 45 % av pasientene ut til å ha et ferritin større enn 1200 ng/ml og ca. 20 % har en kombinasjon av lav TSAT og høy ferritin.

Ferricitrat (Auryxia) er et nytt, jernbasert fosfatbindemiddel som øker jernlagrene og reduserer IV-jern- og ESA-bruk samtidig som hemoglobinnivået opprettholdes, og kan redusere kostnadene for ESRD-pleie. Ved å binde fosfat i mage-tarmkanalen og redusere absorpsjonen, senker ferricitrat fosfatkonsentrasjonen i serumet. I tillegg til effekter på serumfosfornivåer, har Auryxia vist seg å øke serumjernparametere, inkludert ferritin, jern og TSAT. Hos dialysepasienter behandlet med Auryxia i en 52-ukers studie der IV-jern også kunne administreres, steg gjennomsnittlige (SD) ferritinnivåer fra 593 (293) ng/ml til 895 (482) ng/ml, gjennomsnittlig (SD) TSAT nivåene steg fra 31 % (11) til 39 % (17) og gjennomsnittlige (SD) jernnivåer steg fra 73 (29) mcg/dL til 88 (42) mcg/dL. I kontrast, hos pasienter behandlet med aktiv kontroll, forble disse parameterne relativt konstante.