Citrato ferrico nel progetto pilota ESRD

L'anemia da carenza di ferro è molto diffusa nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD). I pazienti con malattia renale all'ultimo stadio richiedono leganti del fosfato per l'iperfosfatemia e agenti stimolanti l'eritropoiesi (ESA) e ferro per via endovenosa (IV) per l'anemia. Nei pazienti con malattia renale all'ultimo stadio, la carenza di ferro si verifica più frequentemente, a causa dell'aumento delle perdite esterne di ferro, della ridotta disponibilità delle riserve di ferro da parte dell'organismo e forse di un deficit nell'assorbimento intestinale del ferro.

I pazienti con ESRD tendono a perdere circa 3 grammi di ferro ogni anno a causa di emorragie croniche, frequenti flebotomie e intrappolamento del sangue nell'apparato di dialisi. Le riserve totali di ferro corporeo di circa 20-25 mg sono per lo più mantenute riciclando dal conteggio dei globuli rossi senescenti (RBC) da parte dei macrofagi del sistema reticolo-endoteliale. Oltre alla vera carenza di ferro, molti pazienti con ESRD presentano una carenza di ferro funzionale, caratterizzata da un ridotto rilascio di ferro dalle riserve corporee che non è in grado di soddisfare la domanda di eritropoiesi (chiamata anche blocco del ferro delle cellule reticoloendoteliali). Questi pazienti hanno una bassa saturazione della transferrina sierica (TSAT, una misura del ferro circolante) e una ferritina sierica normale o alta (un indicatore delle riserve di ferro corporeo). L'assorbimento di ferro con la dieta in circostanze normali rappresenta solo 1-2 mg/giorno ed è quasi uguale alle perdite giornaliere di ferro dovute alla perdita di cellule intestinali e della pelle.

Per il trattamento dell'anemia causata da malattia renale cronica, la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha approvato l'uso della terapia con ESA. Esistono due ESA autorizzati per il trattamento dell'anemia da CKD negli Stati Uniti: epoetina alfa e darbopoetina alfa. Entrambe sono glicoproteine ​​prodotte utilizzando la tecnologia del DNA ricombinante. Stimolano l'eritropoiesi attraverso lo stesso meccanismo d'azione dell'eritropoietina endogena. La dose iniziale di epoetina è di 50 unità/kg (3000-4000 unità/dose) una o due volte alla settimana e la darbepoetina inizia a 0,45 mcg/kg e può essere somministrata ogni 2-4 settimane. Per evitare un'eritropoiesi compromessa causata da una vera e propria carenza di ferro o da una carenza funzionale di ferro, le riserve di ferro devono essere completamente reintegrate prima e durante la terapia con ESA. La terapia con ESA è considerata sicura. Tuttavia, dovrebbero essere riconosciuti i principali effetti avversi, tra cui un aumento del rischio di morte, complicanze tromboemboliche, ictus, infarto, anemia aplastica, progressione del tumore e altri. Per ridurre al minimo i rischi di questi eventi avversi, si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli di emoglobina, insieme all'aggiustamento del dosaggio di ESA, per mantenere il livello di emoglobina più basso clinicamente necessario.

Dato che l'ESRD è una condizione pro-infiammatoria, un aumento sostanziale della ferritina sierica è molto comune nei pazienti con ESRD. Il ruolo della terapia sostitutiva del ferro nei pazienti con ESRD con elevata ferritina sierica ma bassa saturazione della transferrina non è affatto chiaro. Infatti, la maggior parte dei protocolli di gestione dell'anemia consiglia di interrompere la sostituzione del ferro quando i livelli di ferritina sono superiori a 1.200 ng/ml, anche se il TSAT è inferiore al 20%. Lo United States Renal Data System (USRDS) riferisce che il 55% dei pazienti con ESRD prevalente (2012-2014) ha una ferritina >800 ng/ml e il 22% ha una ferritina >1200 ng/ml. In uno dei nostri centri di dialisi locali, quasi il 45% dei pazienti sembra avere una ferritina superiore a 1.200 ng/ml e circa il 20% presenta una combinazione di TSAT basso e ferritina alta.

Il citrato ferrico (Auryxia) è un nuovo legante del fosfato a base di ferro che aumenta le riserve di ferro e diminuisce l'uso di ferro endovenoso ed ESA mantenendo i livelli di emoglobina e può ridurre il costo delle cure ESRD. Legando il fosfato nel tratto gastrointestinale e diminuendo l'assorbimento, il citrato ferrico abbassa la concentrazione di fosfato nel siero. Oltre agli effetti sui livelli sierici di fosforo, è stato dimostrato che Auryxia aumenta i parametri sierici del ferro, inclusi ferritina, ferro e TSAT. In pazienti in dialisi trattati con Auryxia in uno studio di 52 settimane in cui poteva essere somministrato anche ferro EV, i livelli medi (DS) di ferritina sono aumentati da 593 (293) ng/mL a 895 (482) ng/mL, media (SD) TSAT i livelli sono aumentati dal 31% (11) al 39% (17) e i livelli medi (DS) di ferro sono aumentati da 73 (29) mcg/dL a 88 (42) mcg/dL. Al contrario, nei pazienti trattati con controllo attivo, questi parametri sono rimasti relativamente costanti.