Citrato férrico en proyecto piloto ESRD

La anemia por deficiencia de hierro es muy frecuente en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Los pacientes con ESRD requieren quelantes de fosfato para la hiperfosfatemia y agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESA) y hierro intravenoso (IV) para la anemia. En pacientes con ESRD, la deficiencia de hierro ocurre con mayor frecuencia, debido al aumento de las pérdidas externas de hierro, la disminución de la disponibilidad del almacenamiento de hierro del cuerpo y quizás un déficit en la absorción intestinal de hierro.

Los pacientes con ESRD tienden a perder alrededor de 3 gramos de hierro cada año por sangrado crónico, flebotomía frecuente y atrapamiento de sangre en el aparato de diálisis. Las reservas corporales totales de hierro de aproximadamente 20-25 mg se mantienen principalmente mediante el reciclaje del recuento de glóbulos rojos (RBC) senescentes por parte de los macrófagos del sistema reticulo-endotelial. Además de la verdadera deficiencia de hierro, muchos pacientes con ESRD tienen deficiencia de hierro funcional, caracterizada por una liberación deficiente de hierro de las reservas corporales que no puede satisfacer la demanda de eritropoyesis (también llamado bloqueo de hierro de las células reticuloendoteliales). Estos pacientes tienen una saturación de transferrina sérica baja (TSAT, una medida del hierro circulante) y una ferritina sérica normal o alta (un marcador de las reservas corporales de hierro). La absorción de hierro en la dieta en circunstancias normales representa sólo 1-2 mg/día y es casi igual a las pérdidas diarias de hierro por desprendimiento de células intestinales y de la piel.

Para el tratamiento de la anemia causada por la enfermedad renal crónica, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado el uso de la terapia con ESA. Hay dos ESA autorizados para el tratamiento de la anemia de la ERC en los Estados Unidos: epoetina alfa y darbopoetina alfa. Ambos son glicoproteínas que se fabrican mediante tecnología de ADN recombinante. Estimulan la eritropoyesis a través del mismo mecanismo de acción que la eritropoyetina endógena. La dosis inicial de epoetina es de 50 unidades/kg (3000-4000 unidades/dosis) una o dos veces por semana, y la darbepoetina se inicia a 0,45 mcg/kg y puede administrarse cada 2-4 semanas. Para evitar el deterioro de la eritropoyesis causado por una verdadera deficiencia de hierro o una deficiencia funcional de hierro, las reservas de hierro deben reponerse por completo antes y durante la terapia con AEE. La terapia con ESA se considera segura. Sin embargo, se deben reconocer los principales efectos adversos, incluido un mayor riesgo de muerte, complicaciones tromboembólicas, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, anemia aplásica, progresión tumoral y otros. Para minimizar los riesgos de estos eventos adversos, se recomienda un control cuidadoso de los niveles de hemoglobina, junto con el ajuste de la dosis de ESA, para mantener el nivel de hemoglobina más bajo clínicamente necesario.

Dado que la ESRD es una condición proinflamatoria, la elevación sustancial de la ferritina sérica es muy común en los pacientes con ESRD. El papel de la terapia de reemplazo de hierro en pacientes con ESRD con ferritina sérica alta pero saturación de transferrina baja no está del todo claro. De hecho, la mayoría de los protocolos de manejo de la anemia recomiendan suspender el reemplazo de hierro cuando los niveles de ferritina superan los 1200 ng/ml, incluso si la TSAT está por debajo del 20 %. El Sistema de datos renales de los Estados Unidos (USRDS) informa que el 55 % de los pacientes con ESRD prevalentes (2012-2014) tienen una ferritina >800 ng/ml y el 22 % tiene una ferritina >1200 ng/ml. En uno de nuestros centros de diálisis locales, cerca del 45 % de los pacientes parecen tener una ferritina superior a 1200 ng/ml y alrededor del 20 % tienen una combinación de TSAT baja y ferritina alta.

El citrato férrico (Auryxia) es un aglutinante de fosfato a base de hierro novedoso que aumenta las reservas de hierro y disminuye el uso de hierro intravenoso y ESA mientras mantiene los niveles de hemoglobina y puede disminuir el costo de la atención de ESRD. Al unirse al fosfato en el tracto GI y disminuir la absorción, el citrato férrico reduce la concentración de fosfato en el suero. Además de los efectos sobre los niveles de fósforo sérico, se ha demostrado que Auryxia aumenta los parámetros de hierro sérico, incluidos la ferritina, el hierro y la TSAT. En pacientes en diálisis tratados con Auryxia en un estudio de 52 semanas en el que también se podía administrar hierro IV, los niveles medios (DE) de ferritina aumentaron de 593 (293) ng/ml a 895 (482) ng/ml, TSAT medio (DE) los niveles aumentaron del 31 % (11) al 39 % (17) y los niveles medios (DE) de hierro aumentaron de 73 (29) mcg/dL a 88 (42) mcg/dL. En cambio, en los pacientes tratados con control activo, estos parámetros se mantuvieron relativamente constantes.