Citrato Férrico no Projeto Piloto ESRD

A anemia por deficiência de ferro é muito prevalente em pacientes com doença renal terminal (ESRD). Pacientes com insuficiência renal terminal requerem quelantes de fosfato para hiperfosfatemia e agentes estimuladores da eritropoiese (AEEs) e ferro intravenoso (IV) para anemia. Em pacientes com insuficiência renal terminal, a deficiência de ferro ocorre com mais frequência devido ao aumento das perdas externas de ferro, diminuição da disponibilidade de armazenamento de ferro no corpo e talvez um déficit na absorção intestinal de ferro.

Pacientes com ESRD tendem a perder cerca de 3 gramas de ferro todos os anos devido a sangramento crônico, flebotomia frequente e aprisionamento de sangue no aparelho de diálise. Os estoques corporais totais de ferro de cerca de 20-25 mg são mantidos principalmente pela reciclagem da contagem de glóbulos vermelhos senescentes (RBC) por macrófagos do sistema retículo-endotelial. Além da verdadeira deficiência de ferro, muitos pacientes com insuficiência renal terminal têm deficiência funcional de ferro, caracterizada por liberação prejudicada de ferro dos estoques corporais que é incapaz de atender à demanda de eritropoiese (também chamada de bloqueio de ferro das células reticuloendoteliais). Esses pacientes têm baixa saturação de transferrina sérica (TSAT, uma medida do ferro circulante) e ferritina sérica normal ou alta (um marcador dos estoques de ferro no corpo). A absorção de ferro dietético em circunstâncias normais representa apenas 1-2 mg/dia e é quase igual às perdas diárias de ferro a partir da descamação de células intestinais e da pele.

Para o tratamento da anemia causada por doença renal crônica, a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos aprovou o uso da terapia com ESA. Existem dois ESAs licenciados para o tratamento da anemia da DRC nos Estados Unidos: epoetina alfa e darbopoetina alfa. Ambos são glicoproteínas fabricadas usando tecnologia de DNA recombinante. Estimulam a eritropoiese através do mesmo mecanismo de ação da eritropoietina endógena. A dose inicial de epoetina é de 50 unidades/kg (3.000-4.000 unidades/dose) uma ou duas vezes por semana, e a darbepoetina é iniciada com 0,45 mcg/kg e pode ser administrada a cada 2-4 semanas. Para evitar o comprometimento da eritropoiese causada por deficiência verdadeira de ferro ou deficiência funcional de ferro, os estoques de ferro devem ser totalmente repostos antes e durante o tratamento com AEE. A terapia com ESA é considerada segura. No entanto, os principais efeitos adversos devem ser reconhecidos, incluindo aumento do risco de morte, complicações tromboembólicas, acidente vascular cerebral, ataque cardíaco, anemia aplástica, progressão tumoral e outros. Para minimizar os riscos desses eventos adversos, recomenda-se o monitoramento cuidadoso dos níveis de hemoglobina, juntamente com o ajuste da dosagem do AEE, para manter o nível de hemoglobina mais baixo clinicamente necessário.

Dado que a ESRD é uma condição pró-inflamatória, a elevação substancial da ferritina sérica é muito comum em pacientes com ESRD. O papel da terapia de reposição de ferro em pacientes com insuficiência renal terminal com ferritina sérica alta, mas baixa saturação de transferrina não é claro. De fato, a maioria dos protocolos de manejo da anemia recomenda a interrupção da reposição de ferro quando os níveis de ferritina são superiores a 1.200 ng/ml, mesmo que o TSAT esteja abaixo de 20%. O Sistema de Dados Renais dos Estados Unidos (USRDS) informa que 55% dos pacientes com insuficiência renal terminal prevalentes (2012-2014) têm ferritina >800 ng/ml e 22% têm ferritina >1200 ng/ml. Em um de nossos centros de diálise locais, cerca de 45% dos pacientes parecem ter ferritina superior a 1.200 ng/ml e cerca de 20% têm uma combinação de TSAT baixo e ferritina alta.

O citrato férrico (Auryxia) é um novo aglutinante de fosfato à base de ferro que aumenta os estoques de ferro e diminui o uso de ferro IV e ESA, mantendo os níveis de hemoglobina e pode diminuir o custo dos cuidados com insuficiência renal terminal. Ao ligar o fosfato no trato gastrointestinal e diminuir a absorção, o citrato férrico reduz a concentração de fosfato no soro. Além dos efeitos nos níveis séricos de fósforo, Auryxia demonstrou aumentar os parâmetros séricos de ferro, incluindo ferritina, ferro e TSAT. Em pacientes em diálise tratados com Auryxia em um estudo de 52 semanas no qual ferro IV também pode ser administrado, os níveis médios (DP) de ferritina aumentaram de 593 (293) ng/mL para 895 (482) ng/mL, média (DP) TSAT os níveis subiram de 31% (11) para 39% (17) e os níveis médios (DP) de ferro subiram de 73 (29) mcg/dL para 88 (42) mcg/dL. Em contraste, em pacientes tratados com controle ativo, esses parâmetros permaneceram relativamente constantes.