IJzercitraat in ESRD-proefproject

IJzergebreksanemie komt veel voor bij patiënten met eindstadium nierziekte (ESRD). Patiënten met ESRD hebben fosfaatbinders nodig voor hyperfosfatemie en erytropoëse-stimulerende middelen (ESA's) en intraveneus (IV) ijzer voor bloedarmoede. Bij patiënten met ESRD komt ijzertekort vaker voor vanwege toegenomen externe ijzerverliezen, verminderde beschikbaarheid van de ijzeropslag in het lichaam en mogelijk een tekort aan ijzerabsorptie in de darm.

ESRD-patiënten hebben de neiging om elk jaar ongeveer 3 gram ijzer te verliezen door chronische bloedingen, frequente aderlatingen en bloedophoping in het dialyseapparaat. De totale ijzervoorraad van het lichaam van ongeveer 20-25 mg wordt meestal in stand gehouden door recycling van senescente rode bloedcellen (RBC) door macrofagen van het reticulo-endotheliale systeem. Naast echte ijzerdeficiëntie hebben veel ESRD-patiënten functionele ijzerdeficiëntie, gekenmerkt door een verminderde ijzerafgifte uit lichaamsvoorraden die niet in staat is om te voldoen aan de vraag naar erytropoëse (ook wel reticulo-endotheliale cel-ijzerblokkade genoemd). Deze patiënten hebben een lage serumtransferrineverzadiging (TSAT, een maatstaf voor circulerend ijzer) en normaal of hoog serumferritine (een marker van ijzervoorraden in het lichaam). De ijzeropname via de voeding bedraagt ​​onder normale omstandigheden slechts 1-2 mg/dag en is bijna gelijk aan het dagelijkse ijzerverlies door het afstoten van darm- en huidcellen.

Voor de behandeling van bloedarmoede veroorzaakt door chronische nierziekte heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) het gebruik van ESA-therapie goedgekeurd. Er zijn twee ESA's met een vergunning voor de behandeling van anemie bij CKD in de Verenigde Staten: epoëtine alfa en darbopoëtine alfa. Beide zijn glycoproteïnen die worden vervaardigd met behulp van recombinant-DNA-technologie. Ze stimuleren erytropoëse via hetzelfde werkingsmechanisme als endogeen erytropoëtine. De startdosering van epoëtine is 50 eenheden/kg (3000-4000 eenheden/dosis) een- of tweemaal per week en darbepoëtine wordt gestart met 0,45 mcg/kg en kan elke 2-4 weken worden toegediend. Om verminderde erytropoëse veroorzaakt door een echt ijzertekort of een functioneel ijzertekort te voorkomen, moeten de ijzervoorraden vóór en tijdens de ESA-therapie volledig worden aangevuld. ESA-therapie wordt als veilig beschouwd. Belangrijke bijwerkingen moeten echter worden erkend, waaronder een verhoogd risico op overlijden, trombo-embolische complicaties, beroerte, hartaanval, aplastische anemie, tumorprogressie en andere. Om de risico's van deze bijwerkingen te minimaliseren, wordt zorgvuldige controle van de hemoglobinespiegels aanbevolen, samen met aanpassing van de ESA-dosering, om de laagste hemoglobinespiegel te behouden die klinisch nodig is.

Aangezien ESRD een pro-inflammatoire aandoening is, komt een aanzienlijke verhoging van serum-ferritine zeer vaak voor bij ESRD-patiënten. De rol van ijzersubstitutietherapie bij ESRD-patiënten met een hoog serum-ferritine maar een lage transferrineverzadiging is helemaal niet duidelijk. In feite bevelen de meeste anemiebeheerprotocollen aan om de ijzervervanging te stoppen wanneer de ferritinespiegels hoger zijn dan 1.200 ng/ml, zelfs als de TSAT lager is dan 20%. Het United States Renal Data System (USRDS) rapporteert dat 55% van de voorkomende ESRD-patiënten (2012-2014) een ferritine >800 ng/ml heeft en 22% een ferritine >1200 ng/ml. In een van onze lokale dialysecentra lijkt bijna 45% van de patiënten een ferritine hoger dan 1200 ng/ml te hebben en heeft ongeveer 20% een combinatie van lage TSAT en hoge ferritine.

IJzercitraat (Auryxia) is een nieuw, op ijzer gebaseerd fosfaatbindmiddel dat de ijzervoorraden vergroot en het IV-ijzer- en ESA-gebruik verlaagt terwijl het hemoglobinegehalte behouden blijft, en kan de kosten van ESRD-zorg verlagen. Door fosfaat in het maagdarmkanaal te binden en de absorptie te verminderen, verlaagt ijzercitraat de fosfaatconcentratie in het serum. Naast effecten op de serumfosforspiegels, is aangetoond dat Auryxia de serumijzerparameters verhoogt, waaronder ferritine, ijzer en TSAT. Bij dialysepatiënten die werden behandeld met Auryxia in een 52 weken durend onderzoek waarin ook intraveneus ijzer kon worden toegediend, stegen de gemiddelde (SD) ferritinespiegels van 593 (293) ng/ml tot 895 (482) ng/ml, gemiddelde (SD) TSAT niveaus stegen van 31% (11) tot 39% (17) en de gemiddelde (SD) ijzerniveaus stegen van 73 (29) mcg/dL tot 88 (42) mcg/dL. Bij patiënten die met actieve controle werden behandeld, bleven deze parameters daarentegen relatief constant.