Järncitrat i ESRD-pilotprojekt

Järnbristanemi är mycket utbredd hos patienter med njursjukdom i slutstadiet (ESRD). Patienter med ESRD behöver fosfatbindare för hyperfosfatemi och erytropoes-stimulerande medel (ESA) och intravenöst (IV) järn för anemi. Hos patienter med ESRD uppträder järnbrist oftare på grund av ökade externa förluster av järn, minskad tillgång på kroppens järnlagring och kanske ett underskott i järnabsorptionen i tarmen.

ESRD-patienter tenderar att förlora cirka 3 gram järn varje år på grund av kroniska blödningar, frekvent flebotomi och fångad blod i dialysapparaten. Kroppens totala järndepåer på cirka 20-25 mg upprätthålls för det mesta genom återvinning från senescent röda blodkroppar (RBC) av makrofager i retikulo-endotelsystemet. Dessutom, till verklig järnbrist, har många ESRD-patienter funktionell järnbrist, kännetecknad av försämrad järnfrisättning från kroppslager som inte kan möta efterfrågan på erytropoes (även kallad retikuloendotelcellsjärnblockad). Dessa patienter har låg serumtransferrinmättnad (TSAT, ett mått på cirkulerande järn) och normalt eller högt serumferritin (en markör för kroppens järndepåer). Järnupptaget i kosten under vanliga omständigheter står för endast 1-2 mg/dag och är nästan lika med dagliga järnförluster från tarm- och hudcellsavfall.

För behandling av anemi orsakad av kronisk njursjukdom har USA:s Food and Drug Administration (FDA) godkänt användningen av ESA-terapi. Det finns två ESA:er som är licensierade för behandling av anemi av CKD i USA: epoetin alfa och darbopoetin alfa. Båda är glykoproteiner som tillverkas med hjälp av rekombinant DNA-teknik. De stimulerar erytropoiesen genom samma verkningsmekanism som endogent erytropoietin. Startdosen av epoetin är 50 enheter/kg (3000-4000 enheter/dos) en eller två gånger i veckan, och darbepoetin påbörjas med 0,45 mikrogram/kg och kan administreras varannan till var fjärde vecka. För att undvika försämrad erytropoes orsakad av verklig järnbrist eller funktionell järnbrist, bör järnlagren fyllas på helt före och under ESA-behandling. ESA-behandling anses vara säker. Stora biverkningar bör dock erkännas, inklusive en ökad risk för dödsfall, tromboemboliska komplikationer, stroke, hjärtinfarkt, aplastisk anemi, tumörprogression och andra. För att minimera riskerna för dessa biverkningar rekommenderas noggrann övervakning av hemoglobinnivåerna, tillsammans med justering av ESA-doseringen, för att bibehålla den lägsta hemoglobinnivån som kliniskt behövs.

Med tanke på att ESRD är ett pro-inflammatoriskt tillstånd, är en betydande höjning av serumferritin mycket vanligt hos ESRD-patienter. Rollen av järnersättningsterapi hos ESRD-patienter med högt serumferritin men låg transferrinmättnad är inte alls klar. Faktum är att de flesta anemihanteringsprotokoll rekommenderar att man stoppar järnersättning när ferritinnivåerna är högre än 1 200 ng/ml, även om TSAT är under 20 %. United States Renal Data System (USRDS) rapporterar att 55 % av vanliga ESRD-patienter (2012-2014) har ett ferritin >800 ng/ml och 22 % hade ferritin >1200 ng/ml. I ett av våra lokala dialyscenter verkar nära 45 % av patienterna ha ett ferritin större än 1 200 ng/ml och cirka 20 % har en kombination av lågt TSAT och högt ferritin.

Järncitrat (Auryxia) är ett nytt, järnbaserat fosfatbindemedel som ökar järnlagren och minskar användningen av IV järn och ESA samtidigt som hemoglobinnivåerna bibehålls, och kan minska kostnaderna för ESRD-vård. Genom att binda fosfat i mag-tarmkanalen och minska absorptionen sänker ferricitrat fosfatkoncentrationen i serumet. Förutom effekter på serumfosfornivåer har Auryxia visat sig öka serumjärnparametrarna, inklusive ferritin, järn och TSAT. Hos dialyspatienter som behandlats med Auryxia i en 52-veckors studie där IV järn också kunde administreras, steg genomsnittliga (SD) ferritinnivåer från 593 (293) ng/mL till 895 (482) ng/ml, medelvärde (SD) TSAT nivåerna steg från 31 % (11) till 39 % (17) och genomsnittliga (SD) järnnivåerna steg från 73 (29) mcg/dL till 88 (42) mcg/dL. Däremot förblev dessa parametrar relativt konstanta hos patienter som behandlades med aktiv kontroll.