Citrate ferrique dans le projet pilote ESRD

L'anémie ferriprive est très répandue chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT). Les patients atteints d'IRT ont besoin de chélateurs de phosphate pour l'hyperphosphatémie et d'agents stimulant l'érythropoïèse (ASE) et de fer par voie intraveineuse (IV) pour l'anémie. Chez les patients atteints d'IRT, une carence en fer survient plus fréquemment, en raison d'une augmentation des pertes externes de fer, d'une diminution de la disponibilité du stockage de fer dans l'organisme et peut-être d'un déficit d'absorption intestinale du fer.

Les patients atteints d'IRT ont tendance à perdre environ 3 grammes de fer chaque année à cause de saignements chroniques, de saignées fréquentes et de piégeage de sang dans l'appareil de dialyse. Les réserves corporelles totales en fer d'environ 20 à 25 mg sont principalement maintenues par le recyclage à partir du nombre de globules rouges sénescents (RBC) par les macrophages du système réticulo-endothélial. En plus de la véritable carence en fer, de nombreux patients atteints d'IRT ont une carence en fer fonctionnelle, caractérisée par une altération de la libération de fer des réserves corporelles qui est incapable de répondre à la demande d'érythropoïèse (également appelée blocage du fer des cellules réticulo-endothéliales). Ces patients ont une faible saturation de la transferrine sérique (TSAT, une mesure du fer circulant) et une ferritine sérique normale ou élevée (un marqueur des réserves corporelles en fer). L'absorption de fer alimentaire dans des circonstances habituelles ne représente que 1 à 2 mg/jour et est presque égale aux pertes quotidiennes de fer provenant de l'excrétion des cellules intestinales et cutanées.

Pour le traitement de l'anémie causée par une maladie rénale chronique, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé l'utilisation de la thérapie ESA. Il existe deux ASE homologués pour le traitement de l'anémie de l'IRC aux États-Unis : l'époétine alfa et la darbopoétine alfa. Les deux sont des glycoprotéines fabriquées à l'aide de la technologie de l'ADN recombinant. Ils stimulent l'érythropoïèse par le même mécanisme d'action que l'érythropoïétine endogène. La dose initiale d'époétine est de 50 unités/kg (3000-4000 unités/dose) une ou deux fois par semaine, et la darbépoétine est démarrée à 0,45 mcg/kg et peut être administrée toutes les 2 à 4 semaines. Pour éviter une érythropoïèse altérée causée par une véritable carence en fer ou une carence en fer fonctionnelle, les réserves de fer doivent être entièrement reconstituées avant et pendant le traitement par ASE. La thérapie ESA est considérée comme sûre. Cependant, les effets indésirables majeurs doivent être reconnus, notamment un risque accru de décès, de complications thromboemboliques, d'accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque, d'anémie aplasique, de progression tumorale et autres. Pour minimiser les risques de ces événements indésirables, une surveillance attentive des taux d'hémoglobine, ainsi qu'un ajustement de la posologie d'ASE, pour maintenir le taux d'hémoglobine le plus bas cliniquement nécessaire sont recommandés.

Étant donné que l'IRT est une affection pro-inflammatoire, une élévation substantielle de la ferritine sérique est très fréquente chez les patients atteints d'IRT. Le rôle de la thérapie de remplacement du fer chez les patients atteints d'IRT avec une ferritine sérique élevée mais une faible saturation de la transferrine n'est pas clair du tout. En fait, la plupart des protocoles de prise en charge de l'anémie recommandent d'arrêter le remplacement du fer lorsque les taux de ferritine sont supérieurs à 1 200 ng/ml, même si le TSAT est inférieur à 20 %. Le système de données rénales des États-Unis (USRDS) rapporte que 55 % des patients atteints d'IRT prévalent (2012-2014) ont une ferritine> 800 ng / ml et 22% avaient une ferritine> 1200 ng / ml. Dans l'un de nos centres de dialyse locaux, près de 45 % des patients semblent avoir une ferritine supérieure à 1 200 ng/ml et environ 20 % ont une combinaison de TSAT bas et de ferritine élevée.

Le citrate ferrique (Auryxia) est un nouveau liant de phosphate à base de fer qui augmente les réserves de fer et diminue l'utilisation de fer IV et d'ASE tout en maintenant les niveaux d'hémoglobine, et peut réduire le coût des soins d'IRT. En liant le phosphate dans le tractus gastro-intestinal et en diminuant l'absorption, le citrate ferrique abaisse la concentration de phosphate dans le sérum. En plus des effets sur les niveaux de phosphore sérique, il a été démontré qu'Auryxia augmente les paramètres du fer sérique, y compris la ferritine, le fer et la TSAT. Chez les patients dialysés traités par Auryxia dans une étude de 52 semaines dans laquelle du fer IV pouvait également être administré, les taux moyens (ET) de ferritine sont passés de 593 (293) ng/mL à 895 (482) ng/mL, TSAT moyen (ET) les taux sont passés de 31 % (11) à 39 % (17) et les taux de fer moyens (ET) sont passés de 73 (29) mcg/dL à 88 (42) mcg/dL. En revanche, chez les patients traités par contrôle actif, ces paramètres sont restés relativement constants.