ESRD 试点项目中的柠檬酸铁

缺铁性贫血在终末期肾病 (ESRD) 患者中非常普遍。 ESRD 患者需要磷酸盐结合剂治疗高磷血症，需要红细胞生成刺激剂 (ESA) 和静脉 (IV) 铁剂治疗贫血。 在 ESRD 患者中，铁缺乏更频繁发生，因为铁的外部损失增加，身体可用铁储存减少，可能还有肠道铁吸收不足。

ESRD 患者每年会因慢性出血、频繁的静脉切开术和透析设备中的血液滞留而损失约 3 克铁。 约 20-25 mg 的全身铁储备主要通过网状内皮系统的巨噬细胞从衰老的红细胞 (RBC) 计数中回收来维持。 此外，除了真正的缺铁外，许多 ESRD 患者还有功能性缺铁，其特征是身体储存的铁释放受损，无法满足红细胞生成的需求（也称为网状内皮细胞铁阻断）。 这些患者的血清转铁蛋白饱和度（TSAT，一种循环铁的量度）较低，而血清铁蛋白（体内铁储存的标志物）正常或较高。 通常情况下，膳食铁的吸收量仅为 1-2 毫克/天，几乎等于每天因肠道和皮肤细胞脱落而损失的铁。

对于慢性肾病引起的贫血的治疗，美国食品和药物管理局（FDA）已批准使用ESA疗法。 在美国有两种 ESA 被许可用于治疗 CKD 贫血：阿法依泊汀和阿法达泊汀。 两者都是使用重组 DNA 技术制造的糖蛋白。 它们通过与内源性红细胞生成素相同的作用机制刺激红细胞生成。 epoetin 的起始剂量为 50 单位/kg（3000-4000 单位/剂量），每周一次或两次，darbepoetin 的起始剂量为 0.45 mcg/kg，可每 2-4 周给药一次。 为避免真正缺铁或功能性缺铁引起的红细胞生成受损，应在 ESA 治疗前和治疗期间充分补充铁储存。 ESA 疗法被认为是安全的。 然而，应该承认主要的不良反应，包括死亡风险增加、血栓栓塞并发症、中风、心脏病发作、再生障碍性贫血、肿瘤进展等。 为了将这些不良事件的风险降至最低，建议仔细监测血红蛋白水平，同时调整 ESA 剂量，以维持临床所需的最低血红蛋白水平。

鉴于 ESRD 是一种促炎性疾病，血清铁蛋白显着升高在 ESRD 患者中非常常见。 铁替代疗法在血清铁蛋白高但转铁蛋白饱和度低的 ESRD 患者中的作用尚不清楚。 事实上，大多数贫血管理方案都建议在铁蛋白水平高于 1,200 ng/ml 时停止补铁，即使 TSAT 低于 20%。 美国肾脏数据系统 (USRDS) 报告称，55% 的 ESRD 患者 (2012-2014) 的铁蛋白 >800 ng/ml，22% 的患者铁蛋白 >1200 ng/ml。 在我们当地的一个透析中心，接近 45% 的患者的铁蛋白似乎高于 1,200 ng/ml，约 20% 的患者同时存在低 TSAT 和高铁蛋白。

柠檬酸铁 (Auryxia) 是一种新型的铁基磷酸盐结合剂，可增加铁储存并减少静脉注射铁和 ESA 的使用，同时保持血红蛋白水平，并可能降低 ESRD 护理的成本。 通过结合胃肠道中的磷酸盐并减少吸收，柠檬酸铁降低了血清中的磷酸盐浓度。 除了对血清磷水平的影响外，Auryxia 还被证明可以增加血清铁参数，包括铁蛋白、铁和 TSAT。 在一项为期 52 周的研究中，在接受 Auryxia 治疗的透析患者中​​，也可以给予静脉铁剂，平均 (SD) 铁蛋白水平从 593 (293) ng/mL 上升至 895 (482) ng/mL，平均 (SD) TSAT水平从 31% (11) 上升到 39% (17)，平均 (SD) 铁水平从 73 (29) mcg/dL 上升到 88 (42) mcg/dL。 相反，在接受主动控制治疗的患者中，这些参数保持相对恒定。