Ferricitrat i ESRD pilotprojekt

Jernmangelanæmi er meget udbredt hos patienter med nyresygdom i slutstadiet (ESRD). Patienter med ESRD har brug for fosfatbindere til hyperfosfatæmi og erytropoiese-stimulerende midler (ESA) og intravenøst ​​(IV) jern til anæmi. Hos patienter med ESRD forekommer jernmangel hyppigere på grund af øget ydre tab af jern, nedsat tilgængelighed af kroppens jernoplagring og måske et underskud i intestinal jernabsorption.

ESRD-patienter har en tendens til at tabe omkring 3 gram jern hvert år på grund af kronisk blødning, hyppig flebotomi og blodopfangning i dialyseapparatet. Kroppens samlede jernlagre på omkring 20-25 mg opretholdes for det meste ved genanvendelse fra ældende røde blodlegemer (RBC) af makrofager i retikulo-endotelsystemet. Ud over ægte jernmangel har mange ESRD-patienter funktionel jernmangel, karakteriseret ved nedsat jernfrigivelse fra kroppens lagre, som ikke er i stand til at imødekomme efterspørgslen efter erytropoiese (også kaldet retikuloendotelcellejernblokade). Disse patienter har lav serumtransferrinmætning (TSAT, et mål for cirkulerende jern) og normalt eller højt serumferritin (en markør for kroppens jernlagre). Kostens jernoptagelse under normale omstændigheder tegner sig kun for 1-2 mg/dag og er næsten lig med daglige jerntab fra tarm- og hudcelleudskillelse.

Til behandling af anæmi forårsaget af kronisk nyresygdom har United States Food and Drug Administration (FDA) godkendt brugen af ​​ESA-behandling. Der er to ESA'er, der er godkendt til behandling af anæmi af CKD i USA: epoetin alfa og darbopoetin alfa. Begge er glykoproteiner, der er fremstillet ved hjælp af rekombinant DNA-teknologi. De stimulerer erytropoiese gennem samme virkningsmekanisme som endogent erythropoietin. Startdosis af epoetin er 50 enheder/kg (3000-4000 enheder/dosis) en eller to gange om ugen, og darbepoetin startes med 0,45 mcg/kg og kan administreres hver 2.-4. uge. For at undgå svækket erytropoiese forårsaget af ægte jernmangel eller funktionel jernmangel, bør jernlagrene fyldes helt op før og under ESA-behandling. ESA-behandling anses for sikker. Store bivirkninger bør dog anerkendes, herunder en øget risiko for død, tromboemboliske komplikationer, slagtilfælde, hjerteanfald, aplastisk anæmi, tumorprogression og andre. For at minimere risikoen for disse bivirkninger anbefales omhyggelig overvågning af hæmoglobinniveauer sammen med justering af ESA-dosering for at opretholde det laveste hæmoglobinniveau, der er klinisk nødvendigt.

I betragtning af at ESRD er en pro-inflammatorisk tilstand, er en væsentlig stigning i serumferritin meget almindelig hos ESRD-patienter. Rollen af ​​jernerstatningsterapi hos ESRD-patienter med højt serumferritin men lav transferrinmætning er slet ikke klar. Faktisk anbefaler de fleste anæmishåndteringsprotokoller at stoppe jernerstatningen, når ferritinniveauet er større end 1.200 ng/ml, selvom TSAT er under 20 %. United States Renal Data System (USRDS) rapporterer, at 55 % af udbredte ESRD-patienter (2012-2014) har et ferritin >800 ng/ml, og 22 % havde ferritin >1200 ng/ml. I et af vores lokale dialysecentre ser tæt på 45 % af patienterne ud til at have et ferritin større end 1.200 ng/ml, og omkring 20 % har en kombination af lav TSAT og høj ferritin.

Jerncitrat (Auryxia) er et nyt, jernbaseret fosfatbindemiddel, der øger jernlagrene og reducerer IV-jern- og ESA-forbruget, samtidig med at hæmoglobinniveauet opretholdes og kan reducere omkostningerne ved ESRD-behandling. Ved at binde fosfat i mave-tarmkanalen og nedsætte absorptionen sænker ferricitrat fosfatkoncentrationen i serumet. Ud over effekter på serumfosforniveauer har Auryxia vist sig at øge serumjernparametre, herunder ferritin, jern og TSAT. Hos dialysepatienter behandlet med Auryxia i en 52-ugers undersøgelse, hvor IV jern også kunne administreres, steg gennemsnitlige (SD) ferritinniveauer fra 593 (293) ng/mL til 895 (482) ng/ml, middel (SD) TSAT niveauerne steg fra 31 % (11) til 39 % (17) og gennemsnitlige (SD) jernniveauer steg fra 73 (29) mcg/dL til 88 (42) mcg/dL. I modsætning hertil forblev disse parametre relativt konstante hos patienter behandlet med aktiv kontrol.