Цитрат железа в пилотном проекте ESRD

Железодефицитная анемия очень распространена у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН). Пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности требуются фосфатсвязывающие средства при гиперфосфатемии и стимуляторы эритропоэза (ЭСА) и внутривенное (в/в) железо при анемии. У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности дефицит железа возникает чаще из-за повышенных внешних потерь железа, снижения доступности запасов железа в организме и, возможно, дефицита всасывания железа в кишечнике.

Пациенты с терминальной почечной недостаточностью, как правило, ежегодно теряют около 3 граммов железа из-за хронических кровотечений, частых флеботомий и захвата крови в диализном аппарате. Общие запасы железа в организме, составляющие около 20-25 мг, в основном поддерживаются за счет рециркуляции стареющих эритроцитов (эритроцитов) макрофагами ретикуло-эндотелиальной системы. В дополнение к истинному дефициту железа у многих пациентов с терминальной почечной недостаточностью имеется функциональный дефицит железа, характеризующийся нарушением высвобождения железа из депо в организме, который не может удовлетворить потребность в эритропоэзе (также называемая блокадой железа ретикулоэндотелиальными клетками). У этих пациентов низкая сатурация трансферрина в сыворотке (TSAT, показатель циркулирующего железа) и нормальный или высокий уровень ферритина в сыворотке (маркер запасов железа в организме). Всасывание железа с пищей в обычных условиях составляет всего 1-2 мг/день и почти равно ежедневным потерям железа при отщеплении клеток кишечника и кожи.

Для лечения анемии, вызванной хроническим заболеванием почек, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило использование терапии ЭСС. В США лицензированы два ЭСС для лечения анемии при ХБП: эпоэтин альфа и дарбопоэтин альфа. Оба являются гликопротеинами, которые производятся с использованием технологии рекомбинантной ДНК. Они стимулируют эритропоэз за счет того же механизма действия, что и эндогенный эритропоэтин. Начальная доза эпоэтина составляет 50 ЕД/кг (3000-4000 ЕД/доза) один или два раза в неделю, а дарбэпоэтина начинают с 0,45 мкг/кг и могут вводить каждые 2-4 недели. Во избежание нарушения эритропоэза, вызванного истинным дефицитом железа или функциональным дефицитом железа, необходимо полностью пополнять запасы железа до и во время терапии ЭСС. Терапия ЭСС считается безопасной. Однако следует учитывать серьезные побочные эффекты, включая повышенный риск смерти, тромбоэмболические осложнения, инсульт, сердечный приступ, апластическую анемию, прогрессирование опухоли и другие. Чтобы свести к минимуму риск этих нежелательных явлений, рекомендуется тщательный мониторинг уровня гемоглобина, а также коррекция доз ЭСС для поддержания минимального клинически необходимого уровня гемоглобина.

Учитывая, что ESRD является провоспалительным состоянием, значительное повышение уровня ферритина в сыворотке очень часто встречается у пациентов с ESRD. Роль заместительной терапии железом у пациентов с терминальной почечной недостаточностью с высоким уровнем ферритина в сыворотке крови, но низкой сатурацией трансферрина вообще не ясна. Фактически, большинство протоколов лечения анемии рекомендуют прекращать заместительную терапию железом, когда уровень ферритина превышает 1200 нг/мл, даже если TSAT ниже 20%. Система данных о почках США (USRDS) сообщает, что у 55% ​​пациентов с хронической почечной недостаточностью (2012–2014 гг.) ферритин > 800 нг/мл, а у 22% ферритин > 1200 нг/мл. В одном из наших местных диализных центров почти у 45% пациентов уровень ферритина превышает 1200 нг/мл, а примерно у 20% наблюдается сочетание низкого TSAT и высокого уровня ферритина.

Цитрат железа (Auryxia) представляет собой новый фосфатсвязывающий препарат на основе железа, который увеличивает запасы железа и снижает внутривенное введение железа и ЭСС при сохранении уровня гемоглобина и может снизить стоимость лечения ТПН. Связывая фосфат в желудочно-кишечном тракте и уменьшая всасывание, цитрат железа снижает концентрацию фосфата в сыворотке. В дополнение к влиянию на уровень фосфора в сыворотке было показано, что Ауриксия повышает параметры сывороточного железа, включая ферритин, железо и TSAT. У диализных пациентов, получавших Auryxia в 52-недельном исследовании, в котором также можно было вводить железо внутривенно, средний (SD) уровень ферритина повысился с 593 (293) нг/мл до 895 (482) нг/мл, средний (SD) TSAT уровни повысились с 31% (11) до 39% (17), а средние (SD) уровни железа повысились с 73 (29) мкг/дл до 88 (42) мкг/дл. Напротив, у пациентов, получавших активный контроль, эти параметры оставались относительно постоянными.