Eisencitrat im ESRD-Pilotprojekt

Eisenmangelanämie ist bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) weit verbreitet. Patienten mit ESRD benötigen Phosphatbinder für Hyperphosphatämie und Erythropoese-stimulierende Mittel (ESAs) und intravenöses (IV) Eisen für Anämie. Bei Patienten mit ESRD tritt ein Eisenmangel häufiger auf, aufgrund erhöhter externer Eisenverluste, verringerter Verfügbarkeit der körpereigenen Eisenspeicher und möglicherweise eines Mangels an intestinaler Eisenresorption.

ESRD-Patienten verlieren in der Regel jedes Jahr etwa 3 Gramm Eisen durch chronische Blutungen, häufige Phlebotomie und Bluteinschlüsse im Dialysegerät. Ganzkörper-Eisenvorräte von etwa 20–25 mg werden hauptsächlich durch Recycling aus der Zählung der seneszenten roten Blutkörperchen (RBC) durch Makrophagen des retikuloendothelialen Systems aufrechterhalten. Zusätzlich zum echten Eisenmangel haben viele ESRD-Patienten einen funktionellen Eisenmangel, der durch eine beeinträchtigte Eisenfreisetzung aus den Körperspeichern gekennzeichnet ist, die den Bedarf der Erythropoese nicht decken kann (auch als retikuloendotheliale Eisenblockade bezeichnet). Diese Patienten haben eine niedrige Serumtransferrinsättigung (TSAT, ein Maß für zirkulierendes Eisen) und ein normales oder hohes Serumferritin (ein Marker für die Eisenspeicher des Körpers). Die Aufnahme von Eisen aus der Nahrung macht unter normalen Umständen nur 1-2 mg/Tag aus und entspricht fast den täglichen Eisenverlusten durch Darm- und Hautzellablösung.

Zur Behandlung von Anämie, die durch eine chronische Nierenerkrankung verursacht wird, hat die Food and Drug Administration (FDA) der Vereinigten Staaten die Verwendung der ESA-Therapie zugelassen. In den Vereinigten Staaten sind zwei ESAs für die Behandlung von CKD-Anämie zugelassen: Epoetin alfa und Darbopoetin alfa. Beides sind Glykoproteine, die mit rekombinanter DNA-Technologie hergestellt werden. Sie stimulieren die Erythropoese durch denselben Wirkmechanismus wie endogenes Erythropoetin. Die Anfangsdosis von Epoetin beträgt 50 Einheiten/kg (3000-4000 Einheiten/Dosis) ein- oder zweimal pro Woche, und Darbepoetin wird mit 0,45 µg/kg begonnen und kann alle 2-4 Wochen verabreicht werden. Um eine Beeinträchtigung der Erythropoese durch echten Eisenmangel oder funktionellen Eisenmangel zu vermeiden, sollten die Eisenspeicher vor und während der ESA-Therapie vollständig aufgefüllt werden. Die ESA-Therapie gilt als sicher. Allerdings sollten schwerwiegende Nebenwirkungen anerkannt werden, darunter ein erhöhtes Todesrisiko, thromboembolische Komplikationen, Schlaganfall, Herzinfarkt, aplastische Anämie, Tumorprogression und andere. Um das Risiko dieser unerwünschten Ereignisse zu minimieren, wird eine sorgfältige Überwachung der Hämoglobinspiegel zusammen mit einer Anpassung der ESA-Dosierung empfohlen, um den niedrigsten klinisch erforderlichen Hämoglobinspiegel aufrechtzuerhalten.

Da es sich bei ESRD um eine entzündungsfördernde Erkrankung handelt, kommt es bei ESRD-Patienten sehr häufig zu einer erheblichen Erhöhung des Serum-Ferritins. Die Rolle der Eisenersatztherapie bei ESRD-Patienten mit hohem Serumferritin, aber niedriger Transferrinsättigung ist überhaupt nicht klar. Tatsächlich empfehlen die meisten Anämiebehandlungsprotokolle, die Eisensubstitution zu stoppen, wenn der Ferritinspiegel über 1.200 ng/ml liegt, selbst wenn der TSAT unter 20 % liegt. Das United States Renal Data System (USRDS) berichtet, dass 55 % der prävalenten ESRD-Patienten (2012-2014) einen Ferritinwert von > 800 ng/ml und 22 % einen Ferritinwert von > 1200 ng/ml aufweisen. In einem unserer lokalen Dialysezentren scheinen fast 45 % der Patienten einen Ferritinwert von über 1.200 ng/ml zu haben, und etwa 20 % haben eine Kombination aus niedrigem TSAT und hohem Ferritinwert.

Eisencitrat (Auryxia) ist ein neuartiger Phosphatbinder auf Eisenbasis, der die Eisenspeicher erhöht und den IV-Eisen- und ESA-Verbrauch verringert, während der Hämoglobinspiegel aufrechterhalten wird, und die Kosten der ESRD-Behandlung senken kann. Durch die Bindung von Phosphat im Magen-Darm-Trakt und die Verringerung der Absorption senkt Eisencitrat die Phosphatkonzentration im Serum. Zusätzlich zu den Wirkungen auf den Serumphosphatspiegel hat sich gezeigt, dass Auryxia die Serumeisenparameter, einschließlich Ferritin, Eisen und TSAT, erhöht. Bei mit Auryxia behandelten Dialysepatienten in einer 52-wöchigen Studie, in der auch intravenös Eisen verabreicht werden konnte, stiegen die mittleren (SD) Ferritinspiegel von 593 (293) ng/ml auf 895 (482) ng/ml, mittlere (SD) TSAT Die Werte stiegen von 31 % (11) auf 39 % (17) und die mittleren (SD) Eisenwerte stiegen von 73 (29) µg/dl auf 88 (42) µg/dl. Im Gegensatz dazu blieben diese Parameter bei Patienten, die mit aktiver Kontrolle behandelt wurden, relativ konstant.