Opioidien aiheuttama paikallispuudutuksen tehon menetys potilailla, joille tehdään polven kokonaisartroplastia

Tähän prospektiiviseen tutkimukseen otetaan mukaan kolme potilasryhmää: opioidit aiemmin käyttämättömät, opioideja leikkauksen aikana käyttäneet (opioideja sietävät) ja potilaat, joilla on aiemmin ollut opioidien käyttöä, mutta jotka eivät tällä hetkellä käytä opioideja (tolerantti historia). FDA:n ohjeita käytetään määriteltäessä opioidisietokykyisiä potilaita, jotka saavat vähintään 60 mg suun kautta otettavaa morfiinia 1 viikon ajan tai pidempään; 25 ug transdermaalista fentanyyliä/tunti; 30 mg oraalista oksikodonia/vrk; 8 mg suun kautta otettavaa hydromorfonia/vrk; 25 mg oraalista oksimorfonia/vrk tai ekvianalgeettinen annos mitä tahansa muuta opioidia.

Potilaat rekrytoidaan mukaanotto- ja poissulkemiskriteerien perusteella (katso alla). Tutkimukseen kelpaavat potilaat tunnistetaan UPMC Shadysiden sairaalassa työskentelevien ortopedien näkemistä ja tutkimuskoordinaattorin tai PI:n rekrytoinnista leikkausta edeltävälle klinikalle. Tutkimuspotilaita pyydetään allekirjoittamaan tietoinen suostumuslomake tuolloin. Leikkausta edeltävät kivut, annos ja preoperatiivisen opioidien kulutuksen kesto kerätään. Polvitoiminto (Knee Societyn pisteet ja toiminnalliset pisteet) kirjataan. Tiedonkeruun suorittaa tutkimuskoordinaattori tai PI.

Kaikki tutkimuspotilaat saavat ennen leikkausta reisiluun ja iskiashermon katetrit ultraääniohjauksessa. Tämä on leikkauksen jälkeisen kivun hallinnan standardihoito. Kun hermosalpakatetrit on asetettu, suoritetaan tutkimustutkimus LA-voimakkuuden määrittämiseksi ennen leikkausta käyttämällä ylös-alas-lähestymistapaa, jotta vältetään leikkauksen jälkeisen kivun hämmennys. Reisihermokatetriin annostellaan aluksi 10 ml 0,5 % ropivakaiinia. Tämän annoksen (50 mg) on ​​tarkoitus saada aikaan täydellinen esto 50 %:lla potilaista aiempien tutkimusten perusteella (7). Tämä on LA:n standardiannos, joka annetaan reisiluun hermokatetrien kautta.

Seuraavat lähestymistavat ropivakaiiniannoksen lisäämiseksi ja vähentämiseksi ovat osa tutkimustoimenpiteitä:

Ensimmäisen katetriboluksen suorittamisen jälkeen sensoriset ja motoriset lohkot arvioidaan 2 minuutin välein ensimmäisten 10 minuutin ajan injektion jälkeen ja sitten 5 minuutin välein 30 minuuttiin injektion jälkeen. Sensorinen esto arvioidaan arvioimalla vasteen läsnäolo ja puuttuminen lämpöstimulaatiosta, joka on kohdistettu tukkeutuneen hermon keskussensoriselle alueelle. Lämpöstimulaatio toimitetaan 5 x 5 mm:n kontaktitermodilla (Medoc, Minneapolis, MN). Kahta erilaista lämpöramppia käytetään ensisijaisesti A-delta- tai C-kuitujen primaaristen afferentien aktivoimiseen. Kuten aiemmin on raportoitu, lämpötilan nousu < 2 °C/s aktivoi C-kuituafferentteja, kun taas lämpörampit > 2 °C/s johtavat A-deltan primaaristen afferenttien aktivoitumiseen (8). Nopeita (3,4 °C/s) ja hitaita (1,0 °C/s) lämpöramppeja käytetään nostamaan lämpötiloja 35 °C:n pitolämpötilasta 50 °C:n tasolle. Tasannelämpötilaa ylläpidetään 10 ja 5 sekuntia nopeille ja hitaille lämpörampeille. Nopeaa ja hidasta lämpöstimulaatiota sovelletaan kolmen minuutin välein kokeiden välillä herkistymisen välttämiseksi. Nosiseptiivinen esto varmistetaan neulanpistokokeella. Motorinen esto arvioidaan nelipäisten lihasten MRC-asteikolla (Muscle Function Council) (0, ei aktiivista supistusta; 5 normaali voima). Tehokkaat lohkot määritellään täydelliseksi lämpötuntemukseksi nopeissa ja hitaissa ramppitesteissä MRC-asteikko =0.

Kunkin potilaan vaste estoon määrittää LA-annokset seuraavalle potilaalle. Joka kerta toimitetut LA-määrät pysyvät 10 ml:na. Seuraaville potilaille testattavat annokset sisältävät 100 mg, 75 mg, 25 mg ja 10 mg ropivakaiinia. Esimerkiksi kun tehokas esto saavutetaan 30 minuutin sisällä 10 ml:n 50 mg ropivakaiinin ensimmäisestä injektiosta, seuraava potilas saa 25 mg ropivakaiinia. Päinvastoin, kun tehokasta estoa ei havaita, seuraava potilas saa 75 mg ropivakaiinia. Testien jälkeen potilaille annetaan tarvittava lisäLA-annos saavuttaakseen lopullisen 100 mg:n LA-annoksen, jonka pitäisi tuottaa täydellinen esto 99 %:lla potilaista (ED99). Vasteen todennäköisyys arvioidaan kullekin LA-annokselle ja sovitetaan probit-mallin funktioon. Tuloksena oleva todennäköisyysfunktio tuottaa jatkuvia arvioita vasteen todennäköisyyksistä koko annosalueella. Tästä käyrästä on mahdollista määrittää ropivakaiiniannokset, jotka tarvitaan täydellisen eston tuottamiseen 50 %:lla (ED50), 95 %:lla (ED95) ja 99 %:lla (ED99) koehenkilöistä. Hermoblokkitoimenpiteet ja tiedonkeruun suorittavat AIPPS:n (Acute Interventional Perioperative Pain Service) stipendiaatit, jotka ovat sokeita sille, mihin ryhmään tutkimuspotilaat kuuluvat. Tutkimus suoritetaan Shadysiden sairaalassa SDS (Same Day Surgery). Tutkimuksen suorittaminen kestää 30-45 minuuttia, mikä antaa riittävästi aikaa leikkauksen valmisteluun.

Tutkimuksen päätyttyä potilaat saavat normaalia intra- ja postoperatiivista hoitoa. Leikkauksen sisäinen kivun hallinta koostuu asetaminofeenista (i.v. 1000 mg), fentanyylibolukset (yhteensä

Tutkimuskoordinaattori kerää intraoperatiivisesti nivelkudosta Na+-kanavan alayksikön ilmentymisen analysointia varten. Synoviaalikudos, joka heitetään pois lääkejätteeksi, siirretään BST (Biomedical Science Tower) w1405:een (Dr. Michael S. Goldin laboratoriossa) analysointia varten. Laboratorioteknikko, joka suorittaa analyysin, on sokea tutkimukselle.