Perda da Potência do Anestésico Local Induzida por Opioides em Pacientes Submetidos a Artroplastia Total do Joelho

Três grupos de pacientes serão incluídos neste estudo prospectivo: virgens de opioides, aqueles que usam opioides no momento da cirurgia (tolerantes a opioides) e aqueles com histórico de uso de opioides, mas que não estão usando opioides atualmente (histórico tolerante). As diretrizes da FDA serão usadas para definir os pacientes tolerantes a opioides como pacientes que tomam, por 1 semana ou mais, pelo menos 60 mg de morfina oral/dia; 25 ug de fentanil transdérmico/hora; 30 mg de oxicodona oral/dia; 8 mg de hidromorfona oral/dia; 25 mg de oximorfona oral/dia ou uma dose equianalgésica de qualquer outro opioide.

Os pacientes serão recrutados com base nos critérios de inclusão e exclusão (veja abaixo). Os pacientes elegíveis para o estudo serão identificados na população atendida por cirurgiões ortopédicos praticando no UPMC Shadyside Hospital e recrutados na clínica pré-cirúrgica pelo coordenador da pesquisa ou PI. Os pacientes do estudo serão solicitados a assinar o formulário de consentimento informado naquele momento. Serão coletados os sintomas de dor pré-operatória, a dose e a duração do consumo de opioides no pré-operatório. A função do joelho (pontuação da Knee Society e as pontuações funcionais) será registrada. A coleta de dados será realizada pelo coordenador da pesquisa ou PI.

Todos os pacientes do estudo receberão cateteres pré-operatórios para bloqueio do nervo ciático e femoral sob orientação de ultrassom. Este é o cuidado padrão para o controle da dor pós-operatória. Depois que os cateteres de bloqueio do nervo forem colocados, um estudo de pesquisa será realizado para determinar a potência do AL antes da cirurgia usando a abordagem up-down, para evitar a confusão da dor pós-operatória. Cateteres de nervo femoral serão inicialmente dosados ​​com 10 ml de ropivacaína a 0,5%. Esta dose (50 mg) é para produzir um bloqueio completo em 50% dos pacientes com base em estudos anteriores (7). Esta é a dose padrão de AL fornecida por meio de cateteres de nervo femoral.

As seguintes abordagens para aumentar e diminuir a dose de ropivacaína fazem parte dos procedimentos de pesquisa:

Após a conclusão do bolus inicial do cateter, os bloqueios sensorial e motor serão avaliados a cada 2 minutos durante os primeiros 10 minutos após a injeção e, em seguida, a cada 5 minutos até 30 minutos após a injeção. O bloqueio sensorial é avaliado pela avaliação da presença e ausência de resposta à estimulação térmica aplicada à região sensorial central do nervo bloqueado. A estimulação térmica será fornecida com um termômetro de contato de 5 X 5 mm (Medoc, Minneapolis, MN). Duas rampas de calor diferentes são usadas para ativar preferencialmente os aferentes primários A-delta ou C-fibra. Conforme relatado anteriormente, aumentos de temperatura < 2 °C/s ativam aferentes de fibra C, enquanto rampas de calor > 2 °C/s resultam na ativação de aferentes primários A-delta (8). Rampas de calor rápidas (3,4 °C/s) e lentas (1,0 °C/s) são usadas para aumentar as temperaturas de uma temperatura de manutenção de 35 °C para um platô de 50 °C. A temperatura de platô é mantida por 10 e 5 s para as rampas de calor rápida e lenta, respectivamente. A sequência de estimulação térmica rápida e lenta é aplicada com intervalo de três minutos entre as tentativas para evitar sensibilização. O bloqueio nociceptivo será confirmado com um teste de picada de alfinete. O bloqueio motor é avaliado pela escala MRC (Muscle Function Council) (0, sem contração ativa; 5, a potência normal) dos músculos quadríceps. Os bloqueios efetivos são definidos como a perda completa de uma sensação térmica em testes de rampa rápida e lenta com escala MRC =0.

A resposta de cada paciente ao bloqueio determina as doses de AL para o paciente subsequente. Cada vez, os volumes de LA entregues permanecerão em 10 ml. As doses a serem testadas em pacientes subsequentes incluem 100 mg, 75 mg, 25 mg e 10 mg de ropivacaína. Por exemplo, quando o bloqueio efetivo é alcançado dentro de 30 min após a injeção inicial de 10 ml, 50 mg de ropivacaína, o próximo paciente receberá 25 mg de ropivacaína. Por outro lado, quando o bloqueio efetivo não é observado, o próximo paciente receberá 75 mg de ropivacaína. Após os testes, o AL adicional necessário será administrado aos pacientes para atingir a dose final de AL de 100 mg, que deve produzir bloqueio completo em 99% dos pacientes (ED99). A probabilidade de resposta é estimada para cada dose de LA e ajustada a uma função de modelo probit. A função de probabilidade resultante produz estimativas contínuas das probabilidades de resposta em toda a faixa de dose. A partir dessa curva é possível determinar as doses de ropivacaína necessárias para produzir um bloqueio completo em 50% (ED50), 95% (ED95) e 99% (ED99) dos indivíduos. Os procedimentos de bloqueio nervoso e a coleta de dados serão realizados pelos bolsistas do AIPPS (Serviço de Dor Aguda Intervencionista Perioperatória), que não sabem a que grupo pertencem os pacientes do estudo. O estudo será realizado no hospital SDS (Same Day Surgery), Shadyside. Levará de 30 a 45 minutos para concluir o estudo, o que permite tempo suficiente para os preparativos da cirurgia.

Após a conclusão do estudo, os pacientes receberão cuidados intra e pós-operatórios padrão. O tratamento da dor intraoperatória consistirá em acetaminofeno (i.v. 1000 mg), bolus de fentanil (total

O tecido sinovial será coletado no intraoperatório pelo coordenador da pesquisa para análise da expressão da subunidade do canal de Na+. O tecido sinovial, que seria descartado como lixo hospitalar, será transferido para o BST (Biomedical Science Tower)w1405 (Dr. Laboratório de Michael S. Gold) para análise. O técnico de laboratório, que fará a análise, não tem acesso ao estudo.