Perdita di potenza anestetica locale indotta da oppioidi in pazienti sottoposti ad artroplastica totale del ginocchio

In questo studio prospettico saranno inclusi 3 gruppi di pazienti: naïve agli oppioidi, quelli che usano oppioidi al momento dell'intervento chirurgico (tolleranti agli oppioidi) e quelli con una storia di uso di oppioidi, ma che attualmente non sono in terapia con oppioidi (storia tollerante). Le linee guida della FDA saranno utilizzate per definire i pazienti tolleranti agli oppioidi come un paziente che assume, per 1 settimana o più, almeno 60 mg di morfina orale/giorno; 25 ug di fentanil transdermico/ora; 30 mg di ossicodone orale/giorno; 8 mg idromorfone orale/giorno; 25 mg di ossimorfone orale/giorno o una dose equianalgesica di qualsiasi altro oppioide.

I pazienti saranno reclutati in base ai criteri di inclusione ed esclusione (vedi sotto). I pazienti eleggibili per lo studio saranno identificati nella popolazione vista dai chirurghi ortopedici che esercitano presso l'UPMC Shadyside Hospital e reclutati presso la clinica preoperatoria dal coordinatore della ricerca o PI. Ai pazienti dello studio verrà chiesto di firmare il modulo di consenso informato in quel momento. Saranno raccolte le ulcere del dolore preoperatorio, la dose e la durata del consumo di oppioidi preoperatorio. Verrà registrata la funzione del ginocchio (punteggio della società del ginocchio e punteggi funzionali). La raccolta dei dati sarà effettuata dal coordinatore della ricerca o PI.

Tutti i pazienti dello studio riceveranno cateteri preoperatori per il blocco del nervo sciatico e femorale sotto guida ecografica. Questa è la cura standard per il controllo del dolore postoperatorio. Una volta posizionati i cateteri per il blocco nervoso, verrà eseguito uno studio di ricerca per determinare la potenza LA prima dell'intervento chirurgico utilizzando l'approccio up-down, per evitare la confusione del dolore postoperatorio. I cateteri del nervo femorale saranno inizialmente dosati con 10 ml, 0,5% di ropivacaina. Questa dose (50 mg) dovrebbe produrre un blocco completo nel 50% dei pazienti sulla base di studi precedenti (7). Questa è la dose standard di LA fornita attraverso i cateteri del nervo femorale.

I seguenti approcci per aumentare e diminuire la dose di ropivacaina fanno parte delle procedure di ricerca:

Dopo il completamento del bolo iniziale del catetere, i blocchi sensoriali e motori saranno valutati ogni 2 minuti per i primi 10 minuti dopo l'iniezione, e poi ogni 5 minuti fino a 30 minuti dopo l'iniezione. Il blocco sensoriale viene valutato valutando la presenza e l'assenza di risposta alla stimolazione termica applicata alla regione sensoriale centrale del nervo bloccato. La stimolazione termica verrà erogata con un thermode a contatto di 5 X 5 mm (Medoc, Minneapolis, MN). Vengono utilizzate due diverse rampe di calore per attivare preferenzialmente le afferenze primarie A-delta o C-fibra. Come riportato in precedenza, aumenti di temperatura < 2 °C/s attivano le afferenze della fibra C, mentre le rampe di calore > 2 °C/s provocano l'attivazione delle afferenze primarie A-delta (8). Le rampe di riscaldamento rapide (3,4 °C/s) e lente (1,0 °C/s) vengono utilizzate per aumentare le temperature da una temperatura di mantenimento di 35 °C a un plateau di 50 °C. La temperatura di plateau viene mantenuta rispettivamente per 10 e 5 s per le rampe di calore veloci e lente. La sequenza di stimolazione termica rapida e lenta viene applicata con un intervallo di tre minuti tra le prove per evitare la sensibilizzazione. Il blocco nocicettivo sarà confermato con un test di puntura di spillo. Il blocco motorio è valutato dalla scala MRC (Muscle Function Council) (0, nessuna contrazione attiva; 5 la potenza normale) dei muscoli quadricipiti. I blocchi effettivi sono definiti come perdita completa di una sensazione termica ai test di rampa veloci e lenti con scala MRC =0.

La risposta di ogni paziente al blocco determina le dosi LA per il paziente successivo. Ogni volta, i volumi LA erogati rimarranno a 10 ml. Le dosi da testare sui pazienti successivi includono 100 mg, 75 mg, 25 mg e 10 mg di ropivacaina. Ad esempio, quando si ottiene un blocco efficace entro 30 minuti dall'iniezione iniziale di 10 ml, 50 mg di ropivacaina, il paziente successivo riceverà 25 mg di ropivacaina. Al contrario, quando non si osserva un blocco efficace, il paziente successivo riceverà 75 mg di ropivacaina. Dopo i test, ai pazienti verrà somministrato LA addizionale necessario per raggiungere la dose finale di LA di 100 mg, che dovrebbe produrre un blocco completo nel 99% dei pazienti (ED99). La probabilità di risposta è stimata per ogni dose LA e adattata a una funzione del modello probit. La funzione di probabilità risultante fornisce stime continue delle probabilità di risposta nell'intero intervallo di dose. Da questa curva è possibile determinare le dosi di ropivacaina necessarie per produrre un blocco completo nel 50% (ED50), 95% (ED95) e 99% (ED99) dei soggetti. Le procedure di blocco nervoso e la raccolta dei dati saranno eseguite dai borsisti dell'AIPPS (Acute Interventional Perioperative Pain Service), che non conoscono il gruppo a cui appartengono i pazienti dello studio. Lo studio sarà eseguito presso l'SDS (Same Day Surgery), ospedale di Shadyside. Ci vorranno 30-45 minuti per completare lo studio, che consente ampio tempo per i preparativi chirurgici.

Dopo il completamento dello studio, i pazienti riceveranno cure intra e postoperatorie standard. La gestione del dolore intraoperatorio consisterà in paracetamolo (i.v. 1000 mg), boli di fentanil (totale

Il tessuto sinoviale sarà raccolto intraoperatoriamente dal coordinatore della ricerca per l'analisi dell'espressione della subunità del canale Na+. Il tessuto sinoviale, che verrebbe scartato come rifiuto medico, sarà trasferito al BST (Biomedical Science Tower) w1405 (Dr. laboratorio di Michael S. Gold) per l'analisi. Il tecnico di laboratorio, che eseguirà l'analisi, è cieco allo studio.