Wywołana opioidami utrata miejscowego działania znieczulającego u pacjentów poddawanych całkowitej alloplastyce stawu kolanowego

Do tego prospektywnego badania zostaną włączone 3 grupy pacjentów: pacjenci nieleczeni wcześniej opioidami, stosujący opioidy w czasie zabiegu chirurgicznego (tolerujący opioidy) oraz pacjenci, którzy w przeszłości używali opioidów, ale obecnie ich nie przyjmują (historia tolerancji). Wytyczne FDA zostaną wykorzystane do zdefiniowania pacjentów tolerujących opioidy jako pacjentów przyjmujących przez 1 tydzień lub dłużej co najmniej 60 mg doustnej morfiny/dobę; 25 ug przezskórnego fentanylu/godzinę; 30 mg oksykodonu doustnie/dobę; 8 mg hydromorfonu doustnie/dobę; 25 mg doustnie oksymorfonu/dobę lub równoważna dawka analgetyczna dowolnego innego opioidu.

Pacjenci będą rekrutowani na podstawie kryteriów włączenia i wyłączenia (patrz poniżej). Pacjenci kwalifikujący się do badania zostaną zidentyfikowani w populacji przyjmowanej przez chirurgów ortopedów praktykujących w UPMC Shadyside Hospital i rekrutowani w poradni przedoperacyjnej przez koordynatora badań lub PI. Pacjenci biorący udział w badaniu zostaną w tym czasie poproszeni o podpisanie formularza świadomej zgody. Zostaną zebrane przedoperacyjne owrzodzenia, dawka i czas trwania przedoperacyjnego spożycia opioidów. Funkcja kolana (wynik w badaniu Kolana i wyniki funkcjonalne) zostanie zarejestrowana. Zbieranie danych będzie przeprowadzane przez koordynatora badań lub PI.

Wszyscy badani pacjenci otrzymają przedoperacyjne cewniki blokujące nerw udowy i kulszowy pod kontrolą USG. Jest to standardowa opieka w zakresie kontroli bólu pooperacyjnego. Po umieszczeniu cewników blokujących nerwy zostaną przeprowadzone badania w celu określenia siły działania LA przed operacją przy użyciu podejścia góra-dół, aby uniknąć zamieszania związanego z bólem pooperacyjnym. Cewniki nerwu udowego będą początkowo wypełnione 10 ml 0,5% ropiwakainy. Taka dawka (50 mg) według wcześniejszych badań ma spowodować całkowity blok u 50% pacjentów (7). Jest to standardowa dawka LA dostarczana przez cewnik do nerwu udowego.

Następujące podejścia do zwiększania i zmniejszania dawki ropiwakainy są częścią procedur badawczych:

Po zakończeniu podawania początkowego bolusa przez cewnik, blokady czuciowe i motoryczne będą oceniane co 2 minuty przez pierwsze 10 minut po wstrzyknięciu, a następnie co 5 minut do 30 minut po wstrzyknięciu. Blok czuciowy ocenia się, oceniając obecność i brak odpowiedzi na stymulację termiczną przyłożoną do centralnego obszaru czuciowego zablokowanego nerwu. Stymulacja termiczna będzie dostarczona za pomocą termody kontaktowej 5 x 5 mm (Medoc, Minneapolis, MN). Do preferencyjnej aktywacji pierwotnych włókien aferentnych A-delta lub C-fiber stosowane są dwie różne rampy cieplne. Jak wcześniej informowano, wzrost temperatury o < 2 °C/s aktywuje włókna aferentne typu C, podczas gdy wzrost temperatury > 2 °C/s powoduje aktywację pierwotnych aferentnych włókien A-delta (8). Szybkie (3,4 °C/s) i powolne (1,0 °C/s) narastanie temperatury są wykorzystywane do zwiększania temperatury od temperatury utrzymywania 35 °C do plateau 50 °C. Temperatura plateau jest utrzymywana przez 10 i 5 s odpowiednio dla szybkiego i wolnego wzrostu temperatury. Sekwencję szybkiej i wolnej stymulacji cieplnej stosuje się z trzyminutową przerwą między próbami, aby uniknąć uczulenia. Blokada nocyceptywna zostanie potwierdzona testem nakłucia szpilką. Blok motoryczny ocenia się za pomocą skali MRC (Muscle Function Council) (0, brak aktywnego skurczu; 5 normalna siła) mięśnia czworogłowego uda. Skuteczne bloki definiuje się jako całkowitą utratę czucia termicznego podczas szybkich i wolnych testów narastania ze skalą MRC = 0.

Odpowiedź każdego pacjenta na blokadę określa dawki LA dla kolejnego pacjenta. Za każdym razem dostarczane objętości LA pozostaną na poziomie 10 ml. Dawki do przetestowania na kolejnych pacjentach obejmują 100 mg, 75 mg, 25 mg i 10 mg ropiwakainy. Na przykład, jeśli skuteczny blok zostanie osiągnięty w ciągu 30 minut po pierwszym wstrzyknięciu 10 ml 50 mg ropiwakainy, następny pacjent otrzyma 25 mg ropiwakainy. I odwrotnie, w przypadku braku skutecznej blokady kolejny pacjent otrzyma 75 mg ropiwakainy. Po badaniach pacjentom zostanie podany niezbędny dodatkowy LA, aby osiągnąć końcową dawkę LA 100 mg, która powinna wywołać całkowity blok u 99% pacjentów (ED99). Prawdopodobieństwo odpowiedzi jest szacowane dla każdej dawki LA i dopasowane do funkcji modelu probitowego. Wynikowa funkcja prawdopodobieństwa daje ciągłe oszacowania prawdopodobieństw odpowiedzi w całym zakresie dawek. Na podstawie tej krzywej możliwe jest określenie dawek ropiwakainy potrzebnych do wywołania całkowitej blokady u 50% (ED50), 95% (ED95) i 99% (ED99) osobników. Procedury blokady nerwów i zbieranie danych będą wykonywane przez członków AIPPS (Acute Interventional Perioperative Pain Service), którzy nie wiedzą, do której grupy należą badani pacjenci. Badanie zostanie przeprowadzone w szpitalu SDS (Same Day Surgery) w szpitalu Shadyside. Badanie zajmie 30-45 minut, co daje wystarczająco dużo czasu na przygotowania do operacji.

Po zakończeniu badania pacjenci otrzymają standardową opiekę śród- i pooperacyjną. Śródoperacyjne leczenie bólu będzie polegać na podawaniu acetaminofenu (i.v. 1000 mg), bolusy fentanylu (łącznie

Tkanka maziowa zostanie pobrana śródoperacyjnie przez koordynatora badań w celu analizy ekspresji podjednostki kanału Na+. Tkanka maziowa, która zostałaby wyrzucona jako odpad medyczny, zostanie przeniesiona do BST (Biomedical Science Tower) w1405 (Dr. laboratorium Michaela S. Golda) do analizy. Technik laboratoryjny, który będzie przeprowadzał analizę, jest ślepy na badanie.