Perte induite par les opioïdes de la puissance de l'anesthésique local chez les patients subissant une arthroplastie totale du genou

3 groupes de patients seront inclus dans cette étude prospective : naïfs aux opioïdes, ceux utilisant des opioïdes au moment de la chirurgie (tolérants aux opioïdes) et ceux ayant des antécédents de consommation d'opioïdes, mais qui ne sont pas actuellement sous opioïdes (antécédents de tolérance). Les directives de la FDA seront utilisées pour définir les patients tolérants aux opioïdes comme un patient prenant, pendant 1 semaine ou plus, au moins 60 mg de morphine orale /jour ; 25 ug de fentanyl transdermique/heure ; 30 mg d'oxycodone par voie orale/jour ; 8 mg d'hydromorphone par voie orale /jour ; 25 mg d'oxymorphone par voie orale/jour, ou une dose équianalgésique de tout autre opioïde.

Les patients seront recrutés sur la base des critères d'inclusion et d'exclusion (voir ci-dessous). Les patients éligibles à l'étude seront identifiés dans la population vue par les chirurgiens orthopédistes exerçant à l'UPMC Shadyside Hospital et recrutés à la clinique préopératoire par le coordinateur de recherche ou PI. Les patients de l'étude seront invités à signer le formulaire de consentement éclairé à ce moment-là. Les douleurs préopératoires, la dose et la durée de la consommation préopératoire d'opioïdes seront recueillies. La fonction du genou (score de la Knee Society et les scores fonctionnels) sera enregistrée. La collecte de données sera effectuée par le coordonnateur de la recherche ou CP.

Tous les patients de l'étude recevront des cathéters de bloc fémoral et sciatique préopératoire sous guidage échographique. C'est le soin standard pour le contrôle de la douleur postopératoire. Une fois les cathéters de bloc nerveux placés, une étude de recherche sera effectuée pour déterminer la puissance de LA avant la chirurgie en utilisant l'approche de haut en bas, pour éviter la confusion de la douleur postopératoire. Les cathéters nerveux fémoraux recevront initialement 10 ml de ropivacaïne à 0,5 %. Cette dose (50 mg) doit produire un bloc complet chez 50 % des patients selon des études antérieures (7). Il s'agit de la dose standard d'AL fournie par les cathéters du nerf fémoral.

Les approches suivantes pour augmenter et diminuer la dose de ropivacaïne font partie des procédures de recherche :

Après l'achèvement du bolus initial du cathéter, les blocs sensoriels et moteurs seront évalués toutes les 2 minutes pendant les 10 premières minutes après l'injection, puis toutes les 5 minutes jusqu'à 30 minutes après l'injection. Le blocage sensoriel est évalué en évaluant la présence et l'absence de réponse à la stimulation thermique appliquée à la région sensorielle centrale du nerf bloqué. La stimulation thermique sera délivrée avec une thermode de contact 5 X 5 mm (Medoc, Minneapolis, MN). Deux rampes de chaleur différentes sont utilisées pour activer préférentiellement les afférences primaires A-delta ou C-fibre. Comme indiqué précédemment, des élévations de température < 2 °C/s activent les afférences des fibres C, tandis que des rampes de chaleur > 2 °C/s entraînent l'activation des afférences primaires A-delta (8). Des rampes de chauffage rapides (3,4 °C/s) et lentes (1,0 °C/s) sont utilisées pour augmenter les températures d'une température de maintien de 35 °C à un plateau de 50 °C. La température du plateau est maintenue pendant 10 et 5 s pour les rampes de chauffage rapides et lentes, respectivement. La séquence de stimulation thermique rapide et lente est appliquée avec un intervalle de trois minutes entre les essais pour éviter la sensibilisation. Le bloc nociceptif sera confirmé par un test de piqûre d'épingle. Le bloc moteur est évalué par l'échelle MRC (Muscle Function Council) (0, pas de contraction active ; 5 la puissance normale) des muscles quadriceps. Les blocs efficaces sont définis comme une perte complète d'une sensation thermique lors de tests de rampe rapides et lents avec une échelle MRC = 0.

La réponse de chaque patient au blocage détermine les doses d'AL pour le patient suivant. A chaque fois, les volumes LA délivrés resteront à 10 ml. Les doses à tester sur les patients suivants comprennent 100 mg, 75 mg, 25 mg et 10 mg de ropivacaïne. Par exemple, lorsqu'un blocage efficace est obtenu dans les 30 minutes suivant l'injection initiale de 10 ml, 50 mg de ropivacaïne, le patient suivant recevra 25 mg de ropivacaïne. A l'inverse, lorsqu'un bloc effectif n'est pas observé, le patient suivant recevra 75 mg de ropivacaïne. Après les tests, l'AL supplémentaire nécessaire sera administré aux patients pour atteindre la dose finale d'AL de 100 mg, qui devrait produire un bloc complet chez 99 % des patients (ED99). La probabilité de réponse est estimée pour chaque dose d'AL et ajustée à une fonction de modèle probit. La fonction de probabilité résultante produit des estimations continues des probabilités de réponse sur toute la plage de doses. A partir de cette courbe, il est possible de déterminer les doses de ropivacaïne nécessaires pour réaliser un bloc complet chez 50% (DE50), 95%(DE95) et 99%(DE99) des sujets. Les procédures de bloc nerveux et la collecte de données seront effectuées par les boursiers de l'AIPPS (Acute Interventional Perioperative Pain Service), qui ne savent pas à quel groupe appartiennent les patients de l'étude. L'étude sera réalisée au SDS (Same Day Surgery) de l'hôpital Shadyside. Il faudra 30 à 45 minutes pour terminer l'étude, ce qui laisse suffisamment de temps pour les préparatifs de la chirurgie.

Après la fin de l'étude, les patients recevront des soins intra- et post-opératoires standard. La gestion de la douleur peropératoire consistera en de l'acétaminophène (i.v. 1000 mg), bolus de fentanyl (total

Le tissu synovial sera collecté en peropératoire par le coordinateur de recherche pour l'analyse de l'expression de la sous-unité du canal Na+. Le tissu synovial, qui serait jeté comme déchet médical, sera transféré à BST (Biomedical Science Tower)w1405 (Dr. laboratoire de Michael S. Gold) pour analyse. Le technicien de laboratoire, qui effectuera l'analyse, est aveugle à l'étude.