Opioidindusert tap av lokalbedøvelsesstyrke hos pasienter som gjennomgår total kneartroplastikk

3 grupper av pasienter vil bli inkludert i denne prospektive studien: opioidnaive, de som bruker opioider på operasjonstidspunktet (opioidtolerante), og de med en historie med opioidbruk, men som for øyeblikket ikke bruker opioider (tolerant historie). FDA-retningslinjene vil bli brukt til å definere opioidtolerante pasienter som en pasient som tar minst 60 mg oral morfin i 1 uke eller lenger daglig; 25 ug transdermal fentanyl/time; 30 mg oral oksykodon/dag; 8 mg oral hydromorfon/dag; 25 mg oral oksymorfon/dag, eller en equianalgetisk dose av et hvilket som helst annet opioid.

Pasienter vil bli rekruttert basert på inklusjons- og eksklusjonskriteriene (se nedenfor). Pasienter som er kvalifisert for studien vil bli identifisert i populasjonen sett av ortopediske kirurger som praktiserer ved UPMC Shadyside Hospital og rekruttert ved pre-kirurgisk klinikk av forskningskoordinatoren eller PI. Studiepasienter vil bli bedt om å signere skjemaet for informert samtykke på det tidspunktet. Preoperative smertesår, dose og varighet av preoperativt opioidforbruk vil bli samlet inn. Knefunksjon (Knee Society-score og funksjonsskårene) vil bli registrert. Datainnsamling vil bli utført av forskningskoordinator eller PI.

Alle studiepasienter vil motta preoperative femorale og isjias-nerveblokkkateter under ultralydveiledning. Dette er standardbehandlingen for postoperativ smertekontroll. Når nerveblokk-katetre er plassert, vil forskningsstudier bli utført for å bestemme LA-styrken før kirurgi ved hjelp av opp-ned-tilnærmingen, for å unngå forvirring av postoperativ smerte. Femoral nervekatetre vil initialt bli dosert med 10 ml, 0,5 % ropivakain. Denne dosen (50 mg) skal gi en fullstendig blokkering hos 50 % av pasientene basert på tidligere studier (7). Dette er standarddosen av LA gitt gjennom femoral nervekatetre.

Følgende tilnærminger for å øke og redusere dosen av ropivakain er en del av forskningsprosedyrer:

Etter fullføring av den første kateterbolusen, vil sensoriske og motoriske blokkeringer bli evaluert hvert 2. minutt de første 10 minuttene etter injeksjonen, og deretter hvert 5. minutt til 30 minutter etter injeksjonen. Sensorisk blokkering vurderes ved å evaluere tilstedeværelse og fravær av respons på termisk stimulering påført den sentrale sensoriske regionen av den blokkerte nerven. Termisk stimulering vil bli levert med en 5 X 5 mm kontakt termode (Medoc, Minneapolis, MN). To forskjellige varmeramper brukes for å fortrinnsvis aktivere A-delta eller C-fiber primære afferenter. Som tidligere rapportert aktiverer temperaturstigning på < 2 °C/s C-fiberafferenter, mens varmeramper > 2 °C/s resulterer i aktivering av A-delta primære afferenter (8). Raske (3,4 °C/s) og langsomme (1,0 °C/s) varmeramper brukes for å øke temperaturen fra en holdetemperatur på 35 °C til et platå på 50 °C. Platåtemperaturen opprettholdes i 10 og 5 s for henholdsvis de raske og langsomme varmerampene. Sekvensen med rask og langsom varmestimulering påføres med et intervall på tre minutter mellom forsøkene for å unngå sensibilisering. Nociseptiv blokkering vil bli bekreftet med en nålestikktest. Motorisk blokkering vurderes av MRC-skalaen (Muscle Function Council) (0, ingen aktiv sammentrekning; 5 normal kraft) for quadriceps-muskler. Effektive blokker er definert som fullstendig tap av en termisk følelse ved raske og langsomme rampetester med MRC-skala =0.

Hver pasients respons på blokkeringen bestemmer LA-dosene for den påfølgende pasienten. Hver gang vil de leverte LA-volumene forbli på 10 ml. Dosene som skal testes på påfølgende pasienter inkluderer 100 mg, 75 mg, 25 mg og 10 mg ropivakain. For eksempel, når effektiv blokkering oppnås innen 30 minutter etter den første injeksjonen av 10 ml, 50 mg ropivakain, vil neste pasient få 25 mg ropivakain. Omvendt, når effektiv blokkering ikke observeres, vil neste pasient få 75 mg ropivakain. Etter testene vil nødvendig ekstra LA gis til pasientene for å oppnå den endelige LA-dosen på 100 mg, som skal gi fullstendig blokkering hos 99 % av pasientene (ED99). Responssannsynlighet estimeres for hver LA-dose og passer til en probitmodellfunksjon. Den resulterende sannsynlighetsfunksjonen gir kontinuerlige estimater av responssannsynlighetene over hele doseområdet. Fra denne kurven er det mulig å bestemme ropivakaindosene som trengs for å produsere en fullstendig blokkering hos 50 % (ED50), 95 % (ED95) og 99 % (ED99) av forsøkspersonene. Nerveblokkprosedyrene og datainnsamlingen vil bli utført av stipendiatene til AIPPS (Acute Interventional Perioperative Pain Service), som er blinde for hvilken gruppe studiepasientene tilhører. Studien vil bli utført ved SDS (Same Day Surgery), Shadyside sykehus. Det vil ta 30-45 minutter å fullføre studien, noe som gir god tid til operasjonsforberedelser.

Etter fullføring av studien vil pasientene motta standard intra- og postoperativ behandling. Intraoperativ smertebehandling vil bestå av acetaminophen (i.v. 1000 mg), fentanylbolus (totalt

Synovialt vev vil bli samlet inn intraoperativt av forskningskoordinator for analyse av Na+-kanalens subenhetsuttrykk. Synovialvevet, som vil bli kastet som medisinsk avfall, vil bli overført til BST(Biomedical Science Tower)w1405 (Dr. Michael S. Golds laboratorium) for analyse. Laboratorieteknikeren, som skal utføre analysen, er blind for studien.