Opioidok által kiváltott helyi érzéstelenítő hatásvesztés teljes térdízületi műtéten átesett betegeknél

Ebbe a prospektív vizsgálatba 3 betegcsoport kerül be: naiv opioidok, a műtét idején opioidokat szedők (opioid toleránsok), valamint azok, akiknek a kórtörténetében opioidhasználat szerepel, de jelenleg nem szednek opioidokat (toleráns anamnézis). Az FDA-irányelvek alapján határozzák meg az opioidtoleráns betegeket olyan betegekként, akik 1 hétig vagy hosszabb ideig legalább napi 60 mg orális morfint szednek; 25 ug transzdermális fentanil/óra; 30 mg orális oxikodon/nap; 8 mg orális hidromorfon/nap; 25 mg orális oximorfon/nap, vagy ekviannalgetikus adag bármely más opioidból.

A betegek felvétele a felvételi és kizárási kritériumok alapján történik (lásd alább). A vizsgálatban részt vevő betegeket az UPMC Shadyside Kórházban gyakorló ortopéd sebészek által látott populációban azonosítják, és a műtét előtti klinikán a kutatási koordinátor vagy a PI toborozza őket. A vizsgálatban részt vevő betegeket arra kérik, hogy írják alá a beleegyező nyilatkozatot. Összegyűjtik a műtét előtti fájdalomcsillapítást, az adagot és a műtét előtti opioidfogyasztás időtartamát. A térdfunkció (Knee Society pontszám és a funkcionális pontszámok) rögzítésre kerül. Az adatgyűjtést a kutatási koordinátor vagy a PI végzi.

Minden vizsgálati beteg preoperatív femorális és ülőideg blokkoló katétert kap ultrahang irányítása mellett. Ez a posztoperatív fájdalomcsillapítás szokásos ellátása. Az idegblokkoló katéterek elhelyezése után kutatási vizsgálatot végeznek az LA potencia meghatározására a műtét előtt a fel-le megközelítés alkalmazásával, hogy elkerüljék a posztoperatív fájdalom összetévesztését. A combideg katéterébe kezdetben 10 ml 0,5%-os ropivakaint kell adagolni. Ennek az adagnak (50 mg) a betegek 50%-ánál teljes blokkot kell előidéznie a korábbi vizsgálatok alapján (7). Ez a femorális idegkatétereken keresztül biztosított LA standard dózisa.

A következő megközelítések a ropivakain dózisának növelésére és csökkentésére a kutatási eljárások részét képezik:

A kezdeti katéterbolus befejezése után a szenzoros és motoros blokkok értékelése az injekció utáni első 10 percben 2 percenként, majd az injekció beadása utáni 30 percig 5 percenként történik. Az érzékszervi blokkolást a blokkolt ideg központi szenzoros régiójában alkalmazott termikus stimulációra adott válasz meglétének és hiányának értékelésével értékelik. A termikus stimulációt 5 x 5 mm-es kontakttermóddal (Medoc, Minneapolis, MN) adjuk. Két különböző hőrámpát használnak az A-delta vagy C-szálas elsődleges afferensek aktiválására. Amint arról korábban beszámoltunk, a 2 °C/s alatti hőmérséklet-emelkedés aktiválja a C-szál afferenseit, míg a 2 °C/s feletti hőemelkedés az A-delta elsődleges afferensek aktiválódását eredményezi (8). A gyors (3,4 °C/s) és lassú (1,0 °C/s) hőemelkedési rámpák segítségével a hőmérsékletet 35 °C-os tartási hőmérsékletről 50 °C-os fennsíkra emelik. A platóhőmérsékletet 10, illetve 5 másodpercig tartják fenn a gyors, illetve a lassú hőrámpáknál. A gyors és lassú hőstimuláció sorozatát három perces időközönként alkalmazzuk a kísérletek között, hogy elkerüljük az érzékenységet. A nociceptív blokkot tűszúrási teszttel igazoljuk. A motoros blokkot a négyfejű izmok MRC (Muscle Function Council) skálája (0, nincs aktív összehúzódás; 5 a normál teljesítmény) értékeli. A hatékony blokkok úgy definiálhatók, mint a hőérzet teljes elvesztése gyors és lassú rámpateszteknél, ahol az MRC skála =0.

Minden egyes beteg válasza a blokkolásra meghatározza a következő beteg LA-dózisait. A leszállított LA térfogatok minden alkalommal 10 ml-en maradnak. A következő betegeknél tesztelendő dózisok 100 mg, 75 mg, 25 mg és 10 mg ropivakain. Például, ha a hatékony blokkolást 30 percen belül elérik a 10 ml 50 mg ropivakain első injekciója után, a következő beteg 25 mg ropivakaint kap. Ezzel szemben, ha nem figyelhető meg hatékony blokkolás, a következő beteg 75 mg ropivakaint kap. A vizsgálatok után a szükséges további LA-t adják a betegeknek, hogy elérjék a végső 100 mg-os LA-dózist, aminek a betegek 99%-ánál teljes blokkot kell eredményeznie (ED99). A válasz valószínűségét minden LA-dózisra megbecsülik, és illeszkednek egy probit modell függvényhez. Az eredményül kapott valószínűségi függvény folyamatos becsléseket ad a válasz valószínűségére vonatkozóan a teljes dózistartományban. Ebből a görbéből meg lehet határozni a teljes blokk létrehozásához szükséges ropivakain dózisokat az alanyok 50%-ánál (ED50), 95%-ánál (ED95) és 99%-ánál (ED99). Az idegblokkoló eljárásokat és az adatgyűjtést az AIPPS (Acute Interventional Perioperative Pain Service) munkatársai végzik, akik vakok, hogy a vizsgált betegek melyik csoportba tartoznak. A vizsgálatot az SDS (Same Day Surgery) Shadyside kórházban végzik. A vizsgálat befejezése 30-45 percet vesz igénybe, ami elegendő időt biztosít a műtéti előkészületekre.

A vizsgálat befejezése után a betegek standard intra- és posztoperatív ellátásban részesülnek. Az intraoperatív fájdalomcsillapítás acetaminofénből áll (i.v. 1000 mg), fentanil bólusok (összesen

Az ízületi szövetet intraoperatívan gyűjti a kutatási koordinátor a Na+ csatorna alegység expressziójának elemzéséhez. Az ízületi szövetet, amelyet orvosi hulladékként dobnának el, a BST (Biomedical Science Tower) w1405-be szállítják (Dr. Michael S. Gold laboratóriumában) elemzés céljából. A laboratóriumi technikus, aki az elemzést végzi, nem látja a vizsgálatot.