Door opioïden geïnduceerd verlies van lokaal anestheticum bij patiënten die een totale knieartroplastiek ondergaan

Er zullen 3 patiëntengroepen worden opgenomen in deze prospectieve studie: opioïdennaïef, degenen die opioïden gebruiken op het moment van de operatie (opioïdtolerantie), en patiënten met een voorgeschiedenis van opioïdengebruik, maar die momenteel geen opioïden gebruiken (tolerante geschiedenis). De FDA-richtlijnen zullen worden gebruikt om de opioïde-tolerante patiënten te definiëren als een patiënt die gedurende 1 week of langer ten minste 60 mg orale morfine per dag inneemt; 25 µg transdermale fentanyl/uur; 30 mg orale oxycodon /dag; 8 mg orale hydromorfon /dag; 25 mg orale oxymorfon/dag, of een equianalgetische dosis van een andere opioïde.

Patiënten worden geworven op basis van de in- en exclusiecriteria (zie hieronder). Patiënten die in aanmerking komen voor de studie zullen worden geïdentificeerd in de populatie die wordt gezien door orthopedisch chirurgen die oefenen in het UPMC Shadyside Hospital en worden gerekruteerd in de pre-operatieve kliniek door de onderzoekscoördinator of PI. Studiepatiënten zullen op dat moment worden gevraagd om het formulier voor geïnformeerde toestemming te ondertekenen. Preoperatieve pijnscores, dosis en duur van preoperatieve opioïdenconsumptie worden verzameld. De kniefunctie (Knee Society-score en de functionele scores) worden geregistreerd. De dataverzameling vindt plaats door de onderzoekscoördinator of PI.

Alle studiepatiënten zullen pre-operatieve femorale en heupzenuwblokcatheters krijgen onder echogeleide. Dit is de standaardzorg voor postoperatieve pijnbestrijding. Zodra de katheters voor zenuwblokkades zijn geplaatst, zal er een onderzoek worden uitgevoerd om de LA-potentie voorafgaand aan de operatie te bepalen met behulp van de up-down-benadering, om de verwarring van postoperatieve pijn te voorkomen. Femorale zenuwkatheters worden aanvankelijk gedoseerd met 10 ml, 0,5% ropivacaïne. Deze dosis (50 mg) moet een volledig blok veroorzaken bij 50% van de patiënten op basis van eerdere onderzoeken (7). Dit is de standaarddosis LA die wordt toegediend via femorale zenuwkatheters.

De volgende benaderingen om de dosis ropivacaïne te verhogen en te verlagen, maken deel uit van onderzoeksprocedures:

Na voltooiing van de initiële katheterbolus worden sensorische en motorische blokkades elke 2 minuten geëvalueerd gedurende de eerste 10 minuten na injectie, en vervolgens elke 5 minuten tot 30 minuten na injectie. Sensorische blokkade wordt beoordeeld door de aanwezigheid en afwezigheid van respons op thermische stimulatie die wordt toegepast op het centrale sensorische gebied van de geblokkeerde zenuw te evalueren. Thermische stimulatie wordt geleverd met een contactthermode van 5 x 5 mm (Medoc, Minneapolis, MN). Er worden twee verschillende heat ramps gebruikt om bij voorkeur A-delta of C-fiber primaire afferenten te activeren. Zoals eerder gemeld, activeert een temperatuurstijging van < 2 °C/s C-vezel afferenten, terwijl warmtehellingen > 2 °C/s resulteren in activering van A-delta primaire afferenten (8). Snelle (3,4 °C/s) en langzame (1,0 °C/s) warmtehellingen worden gebruikt om de temperatuur te verhogen van een houdtemperatuur van 35 °C tot een plateau van 50 °C. De plateautemperatuur wordt gedurende 10 en 5 seconden gehandhaafd voor respectievelijk de snelle en langzame warmtehellingen. De opeenvolging van snelle en langzame warmtestimulatie wordt toegepast met een interval van drie minuten tussen de proeven om overgevoeligheid te voorkomen. Nociceptieve blokkade wordt bevestigd met een speldenpriktest. Motorische blokkade wordt beoordeeld door de MRC-schaal (Muscle Function Council) (0, geen actieve samentrekking; 5 de normale kracht) van quadricepsspieren. Effectieve blokkeringen worden gedefinieerd als volledig verlies van een thermisch gevoel bij snelle en langzame hellingtesten met MRC-schaal =0.

De reactie van elke patiënt op het blok bepaalt de LA-doses voor de volgende patiënt. Telkens blijven de geleverde LA-volumes op 10 ml. De doses die getest moeten worden bij volgende patiënten zijn 100 mg, 75 mg, 25 mg en 10 mg ropivacaïne. Wanneer bijvoorbeeld binnen 30 minuten na de eerste injectie van 10 ml, 50 mg ropivacaïne een effectieve blokkade wordt bereikt, krijgt de volgende patiënt 25 mg ropivacaïne. Omgekeerd, wanneer er geen effectieve blokkade wordt waargenomen, krijgt de volgende patiënt 75 mg ropivacaïne. Na de tests zal de nodige aanvullende LA aan de patiënten worden gegeven om de uiteindelijke LA-dosis van 100 mg te bereiken, die bij 99% van de patiënten een volledige blokkade zou moeten veroorzaken (ED99). De responskans wordt geschat voor elke LA-dosis en aangepast aan een probitmodelfunctie. De resulterende waarschijnlijkheidsfunctie levert continue schattingen op van de responskansen over het volledige dosisbereik. Uit deze curve is het mogelijk om de doses ropivacaïne te bepalen die nodig zijn om een ​​volledig blok te veroorzaken bij 50% (ED50), 95% (ED95) en 99% (ED99) van de proefpersonen. De zenuwblokkadeprocedures en de gegevensverzameling zullen worden uitgevoerd door de fellows van AIPPS (Acute Interventional Perioperative Pain Service), die blind zijn voor de groep waartoe de studiepatiënten behoren. De studie zal worden uitgevoerd in het SDS (Same Day Surgery), Shadyside ziekenhuis. Het duurt 30-45 minuten om het onderzoek te voltooien, wat voldoende tijd geeft voor de voorbereiding van de operatie.

Na afronding van het onderzoek krijgen patiënten standaard intra- en postoperatieve zorg. Intra-operatieve pijnbehandeling zal bestaan ​​uit paracetamol (i.v. 1000 mg), fentanylbolussen (totaal

Synoviaal weefsel zal intraoperatief worden verzameld door de onderzoekscoördinator voor analyse van de expressie van de subeenheid van het Na+-kanaal. Het synoviale weefsel, dat zou worden weggegooid als medisch afval, zal worden overgebracht naar BST (Biomedische Wetenschapstoren) w1405 (Dr. Michael S. Gold's lab) voor analyse. De laborant die de analyse gaat uitvoeren, is blind voor het onderzoek.