Opioidinducerad förlust av lokalbedövningsstyrka hos patienter som genomgår total knäprotesplastik

Tre grupper av patienter kommer att inkluderas i denna prospektiva studie: opioidnaiva, de som använder opioider vid operationstillfället (opioidtoleranta) och de som tidigare har använt opioider men som för närvarande inte använder opioider (tolerant historia). FDA:s riktlinjer kommer att användas för att definiera opioidtoleranta patienter som en patient som tar minst 60 mg oralt morfin/dag under 1 vecka eller längre; 25 ug transdermal fentanyl/timme; 30 mg oralt oxikodon/dag; 8 mg oral hydromorfon/dag; 25 mg oral oxymorfon/dag, eller en ekvianalgetisk dos av någon annan opioid.

Patienter kommer att rekryteras utifrån inklusions- och exkluderingskriterierna (se nedan). Patienter som är kvalificerade för studien kommer att identifieras i befolkningen som ses av ortopediska kirurger som praktiserar på UPMC Shadyside Hospital och rekryteras vid förkirurgiska kliniken av forskningskoordinatorn eller PI. Studiepatienter kommer att uppmanas att underteckna formuläret för informerat samtycke vid den tidpunkten. Preoperativa smärtor, dos och varaktighet av preoperativ opioidkonsumtion kommer att samlas in. Knäfunktion (Knee Society-poäng och funktionspoäng) kommer att registreras. Datainsamlingen kommer att utföras av forskningssamordnaren eller PI.

Alla studiepatienter kommer att få preoperativa femorala och ischiasnervblockader under ultraljudsledning. Detta är standardvården för postoperativ smärtkontroll. När nervblockskatetrar väl har placerats kommer forskningsstudier att utföras för att fastställa LA-styrkan före operationen med hjälp av upp-ned-metoden, för att undvika förvirring av postoperativ smärta. Femoral nervkatetrar kommer initialt att doseras med 10 ml, 0,5 % ropivakain. Denna dos (50 mg) ska ge en fullständig blockering hos 50 % av patienterna baserat på tidigare studier (7). Detta är standarddosen av LA som tillhandahålls genom femoral nervkatetrar.

Följande metoder för att öka och minska dosen av ropivakain är en del av forskningsprocedurer:

Efter slutförandet av den initiala kateterbolusen kommer sensoriska och motoriska blockeringar att utvärderas var 2:e minut under de första 10 minuterna efter injektionen och sedan var 5:e minut till 30 minuter efter injektionen. Sensorisk blockering utvärderas genom att utvärdera närvaron och frånvaron av svar på termisk stimulering som appliceras på den centrala sensoriska regionen av den blockerade nerven. Termisk stimulering kommer att levereras med en 5 X 5 mm kontakttermod (Medoc, Minneapolis, MN). Två olika värmeramper används för att företrädesvis aktivera A-delta eller C-fiber primära afferenter. Som tidigare rapporterats aktiverar temperaturhöjningar på < 2 °C/s C-fiberafferenter, medan värmeramper > 2 °C/s resulterar i aktivering av A-delta primära afferenter (8). Snabba (3,4 °C/s) och långsamma (1,0 °C/s) värmeramper används för att höja temperaturen från en hålltemperatur på 35 °C till en platå på 50 °C. Platåtemperaturen hålls i 10 och 5 s för de snabba respektive långsamma värmeramperna. Sekvensen av snabb och långsam värmestimulering tillämpas med tre minuters intervall mellan försöken för att undvika sensibilisering. Nociceptiv blockering kommer att bekräftas med ett nålstickstest. Motorblocket bedöms av MRC-skalan (Muscle Function Council) (0, ingen aktiv sammandragning; 5 den normala kraften) för quadricepsmusklerna. Effektiva block definieras som fullständig förlust av en termisk känsla vid snabba och långsamma ramptester med MRC-skalan =0.

Varje patients svar på blockeringen bestämmer LA-doserna för den efterföljande patienten. Varje gång kommer de levererade LA-volymerna att förbli på 10 ml. Doserna som ska testas på efterföljande patienter inkluderar 100 mg, 75 mg, 25 mg och 10 mg ropivakain. Till exempel, när effektiv blockering uppnås inom 30 minuter efter den initiala injektionen av 10 ml, 50 mg ropivakain, kommer nästa patient att få 25 mg ropivakain. Omvänt, när effektiv blockering inte observeras, kommer nästa patient att få 75 mg ropivakain. Efter testerna kommer nödvändig ytterligare LA att ges till patienterna för att uppnå den slutliga LA-dosen på 100 mg, vilket bör ge fullständig blockering hos 99 % av patienterna (ED99). Responssannolikhet uppskattas för varje LA-dos och anpassas till en probitmodellfunktion. Den resulterande sannolikhetsfunktionen ger kontinuerliga uppskattningar av svarssannolikheterna över hela dosintervallet. Från denna kurva är det möjligt att bestämma de ropivakaindoser som behövs för att producera ett fullständigt block i 50 % (ED50), 95 % (ED95) och 99 % (ED99) av försökspersonerna. Nervblockeringsprocedurerna och datainsamlingen kommer att utföras av stipendiaten från AIPPS (Acute Interventional Perioperative Pain Service), som är blinda för vilken grupp studiepatienterna tillhör. Studien kommer att utföras på SDS (Same Day Surgery), Shadyside sjukhus. Det kommer att ta 30-45 minuter att slutföra studien, vilket ger gott om tid för operationsförberedelser.

Efter avslutad studie kommer patienter att få standard intra- och postoperativ vård. Intraoperativ smärtbehandling kommer att bestå av paracetamol (i.v. 1000 mg), fentanylbolus (totalt

Synovial vävnad kommer att samlas in intraoperativt av forskningskoordinator för analys av Na+-kanalens subenhetsuttryck. Den synoviala vävnaden, som skulle kasseras som medicinskt avfall, kommer att överföras till BST (Biomedical Science Tower) w1405 (Dr. Michael S. Golds labb) för analys. Laboratoriet, som ska utföra analysen, är blind för studien.