Opioid-induceret tab af lokalbedøvelsesstyrke hos patienter, der gennemgår total knæarthroplastik

3 grupper af patienter vil blive inkluderet i denne prospektive undersøgelse: opioidnaive, dem, der bruger opioider på operationstidspunktet (opioidtolerante), og dem med en historie med opioidbrug, men som ikke i øjeblikket er på opioider (tolerant historie). FDA-retningslinjerne vil blive brugt til at definere opioidtolerante patienter som en patient, der i 1 uge eller længere tager mindst 60 mg oral morfin/dag; 25 ug transdermal fentanyl/time; 30 mg oral oxycodon/dag; 8 mg oral hydromorfon/dag; 25 mg oral oxymorfon/dag eller en equianalgetisk dosis af ethvert andet opioid.

Patienter vil blive rekrutteret ud fra inklusions- og eksklusionskriterierne (se nedenfor). Patienter, der er kvalificerede til undersøgelsen, vil blive identificeret i befolkningen, der ses af ortopædkirurger, der praktiserer på UPMC Shadyside Hospital og rekrutteres på præ-kirurgisk klinik af forskningskoordinatoren eller PI. Undersøgelsespatienter vil blive bedt om at underskrive den informerede samtykkeformular på det tidspunkt. Præoperative smertesår, dosis og varighed af præoperativt opioidforbrug vil blive indsamlet. Knæfunktion (Knee Society-score og de funktionelle resultater) vil blive registreret. Dataindsamlingen vil blive udført af forskningskoordinatoren eller PI.

Alle undersøgelsespatienter vil modtage præoperative femorale og ischiasnerveblokkatetre under ultralydsvejledning. Dette er standardbehandlingen til postoperativ smertekontrol. Når nerveblokkatetre er placeret, vil der blive udført forskningsundersøgelser for at bestemme LA-styrken før operationen ved hjælp af op-ned tilgangen, for at undgå forvirringen af ​​postoperativ smerte. Femoral nervekatetre vil initialt blive doseret med 10 ml, 0,5 % ropivacain. Denne dosis (50 mg) skal give en fuldstændig blokering hos 50 % af patienterne baseret på tidligere undersøgelser (7). Dette er standarddosis af LA, der leveres gennem femorale nervekatetre.

Følgende tilgange til at øge og reducere dosis af ropivacain er en del af forskningsprocedurer:

Efter afslutningen af ​​den indledende kateterbolus vil sensoriske og motoriske blokeringer blive evalueret hvert 2. minut i de første 10 minutter efter injektionen og derefter hvert 5. minut indtil 30 minutter efter injektionen. Sensorisk blokering vurderes ved at evaluere tilstedeværelsen og fraværet af respons på termisk stimulation påført det centrale sensoriske område af den blokerede nerve. Termisk stimulation vil blive leveret med en 5 X 5 mm kontakt termode (Medoc, Minneapolis, MN). To forskellige varmeramper bruges til fortrinsvis at aktivere A-delta eller C-fiber primære afferenter. Som tidligere rapporteret aktiverer temperaturstigninger på < 2 °C/s C-fiber afferenter, hvorimod varmeramper > 2 °C/s resulterer i aktivering af A-delta primære afferenter (8). Hurtige (3,4 °C/s) og langsomme (1,0 °C/s) varmeramper bruges til at øge temperaturen fra en holdetemperatur på 35 °C til et plateau på 50 °C. Plateautemperaturen holdes i 10 og 5 s for henholdsvis de hurtige og langsomme varmeramper. Sekvensen med hurtig og langsom varmestimulering påføres med et interval på tre minutter mellem forsøgene for at undgå sensibilisering. Nociceptiv blokering vil blive bekræftet med en nålestikstest. Motorisk blokering vurderes ved MRC (Muscle Function Council) skalaen (0, ingen aktiv kontraktion; 5 den normale kraft) af quadriceps muskler. Effektive blokke er defineret som fuldstændigt tab af en termisk fornemmelse ved hurtige og langsomme rampetests med MRC-skala =0.

Hver patients respons på blokeringen bestemmer LA-doserne for den efterfølgende patient. Hver gang vil de leverede LA-volumener forblive på 10 ml. De doser, der skal testes på efterfølgende patienter, omfatter 100 mg, 75 mg, 25 mg og 10 mg ropivacain. For eksempel, når en effektiv blokering opnås inden for 30 minutter efter den indledende injektion af 10 ml, 50 mg ropivacain, vil den næste patient modtage 25 mg ropivacain. Omvendt, når en effektiv blokering ikke observeres, vil den næste patient modtage 75 mg ropivacain. Efter testene vil nødvendig yderligere LA blive givet til patienterne for at opnå den endelige LA-dosis på 100 mg, hvilket skulle give fuldstændig blokering hos 99 % af patienterne (ED99). Responssandsynlighed estimeres for hver LA-dosis og passer til en probitmodelfunktion. Den resulterende sandsynlighedsfunktion giver kontinuerlige estimater af responssandsynligheder over hele dosisområdet. Ud fra denne kurve er det muligt at bestemme de nødvendige ropivacaindoser for at producere en fuldstændig blokering i 50 % (ED50), 95 % (ED95) og 99 % (ED99) af forsøgspersonerne. Nerveblokeringsprocedurerne og dataindsamlingen vil blive udført af stipendiatene fra AIPPS (Acute Interventional Perioperative Pain Service), som er blinde for, hvilken gruppe undersøgelsespatienterne tilhører. Undersøgelsen vil blive udført på SDS (Same Day Surgery), Shadyside hospital. Det vil tage 30-45 minutter at gennemføre undersøgelsen, hvilket giver rigelig tid til operationsforberedelser.

Efter afslutning af undersøgelsen vil patienter modtage standard intra- og postoperativ behandling. Intraoperativ smertebehandling vil bestå af acetaminophen (i.v. 1000 mg), fentanylbolus (i alt

Synovialt væv vil blive indsamlet intraoperativt af forskningskoordinator til analyse af Na+-kanalunderenhedsekspressionen. Det synoviale væv, der ville blive kasseret som medicinsk affald, vil blive overført til BST(Biomedical Science Tower)w1405 (Dr. Michael S. Golds laboratorium) til analyse. Laboratoriet, som skal udføre analysen, er blind over for undersøgelsen.