Opioidy indukovaná ztráta lokální anestetické síly u pacientů podstupujících totální endoprotézu kolene

Do této prospektivní studie budou zahrnuty 3 skupiny pacientů: dosud neléčení opioidy, pacienti užívající opioidy v době operace (tolerující opiáty) a pacienti s anamnézou užívání opioidů, kteří však opioidy v současné době neužívají (anamnéza tolerance). Směrnice FDA budou použity k definování pacientů tolerantních k opioidům jako pacientů užívajících po dobu 1 týdne nebo déle alespoň 60 mg perorálního morfinu/den; 25 ug transdermálního fentanylu/hodinu; 30 mg perorálního oxykodonu/den; 8 mg perorálního hydromorfonu/den; 25 mg perorálního oxymorfonu/den nebo ekvianalgetická dávka jakéhokoli jiného opioidu.

Pacienti budou přijímáni na základě kritérií pro zařazení a vyloučení (viz níže). Pacienti způsobilí pro studii budou identifikováni v populaci sledované ortopedickými chirurgy praktikujícími v UPMC Shadyside Hospital a přijati na předoperační klinice koordinátorem výzkumu nebo PI. Pacienti ve studii budou v té době požádáni, aby podepsali formulář informovaného souhlasu. Budou shromažďovány předoperační bolesti, dávka a délka předoperační konzumace opioidů. Bude zaznamenána funkce kolena (skóre Knee Society a funkční skóre). Sběr dat bude provádět koordinátor výzkumu nebo PI.

Všichni pacienti ve studii budou dostávat předoperační katétry pro blokádu stehenního a ischiatického nervu pod ultrazvukovým vedením. Jedná se o standardní péči pro kontrolu pooperační bolesti. Jakmile jsou umístěny katétry s nervovým blokem, bude provedena výzkumná studie ke stanovení potence LA před operací pomocí přístupu nahoru-dolů, aby se předešlo zmatku pooperační bolesti. Katétry femorálního nervu budou zpočátku dávkovány s 10 ml 0,5% ropivakainu. Tato dávka (50 mg) má na základě předchozích studií způsobit kompletní blokádu u 50 % pacientů (7). Toto je standardní dávka LA poskytovaná prostřednictvím katétrů femorálního nervu.

Součástí výzkumných postupů jsou následující přístupy ke zvýšení a snížení dávky ropivakainu:

Po dokončení počátečního bolusu katetru budou senzorické a motorické bloky hodnoceny každé 2 minuty po dobu prvních 10 minut po injekci a poté každých 5 minut až do 30 minut po injekci. Senzorická blokáda se hodnotí vyhodnocením přítomnosti a nepřítomnosti odpovědi na tepelnou stimulaci aplikovanou na centrální senzorickou oblast zablokovaného nervu. Tepelná stimulace bude provedena pomocí kontaktní termody 5 X 5 mm (Medoc, Minneapolis, MN). K přednostní aktivaci primárních aferentních vláken A-delta nebo C-vlákna se používají dvě různé tepelné rampy. Jak již bylo uvedeno dříve, zvýšení teploty o < 2 °C/s aktivuje aferentní vlákna C, zatímco teplotní rampy > 2 °C/s vedou k aktivaci primárních aferentů A-delta (8). Rychlé (3,4 °C/s) a pomalé (1,0 °C/s) tepelné rampy se používají ke zvýšení teplot z udržovací teploty 35 °C na plató 50 °C. Teplota plató je udržována po dobu 10 a 5 s pro rychlé a pomalé tepelné rampy. Sekvence rychlé a pomalé tepelné stimulace se aplikuje s tříminutovým intervalem mezi zkouškami, aby se zabránilo senzibilizaci. Nociceptivní blokáda bude potvrzena testem bodnutí špendlíkem. Motorická blokáda je hodnocena stupnicí MRC (Muscle Function Council) (0, žádná aktivní kontrakce; 5 normální síla) čtyřhlavého svalu stehenního. Efektivní bloky jsou definovány jako úplná ztráta tepelného vjemu při rychlých a pomalých zkouškách ramp se stupnicí MRC =0.

Odpověď každého pacienta na blok určuje dávky LA pro následujícího pacienta. Pokaždé zůstanou dodané objemy LA na 10 ml. Dávky, které mají být testovány na následujících pacientech, zahrnují 100 mg, 75 mg, 25 mg a 10 mg ropivakainu. Například, když je účinného zablokování dosaženo do 30 minut po úvodní injekci 10 ml, 50 mg ropivakainu, další pacient dostane 25 mg ropivakainu. Naopak, když není pozorována účinná blokáda, další pacient dostane 75 mg ropivakainu. Po testech bude pacientům podána nezbytná další LA k dosažení konečné dávky 100 mg LA, která by měla způsobit kompletní blokádu u 99 % pacientů (ED99). Pravděpodobnost odpovědi je odhadnuta pro každou dávku LA a přizpůsobena funkci probitového modelu. Výsledná pravděpodobnostní funkce poskytuje kontinuální odhady pravděpodobností odezvy v celém rozsahu dávek. Z této křivky je možné určit dávky ropivakainu potřebné k vytvoření úplného bloku u 50 % (ED50), 95 % (ED95) a 99 % (ED99) subjektů. Procedury nervových blokád a sběr dat budou provádět pracovníci AIPPS (Služba akutní intervenční perioperační bolesti), kteří jsou slepí k tomu, do které skupiny pacienti ve studii patří. Studie bude provedena v SDS (Same Day Surgery), nemocnice Shadyside. Dokončení studie bude trvat 30–45 minut, což poskytuje dostatek času na přípravu na operaci.

Po dokončení studie se pacientům dostane standardní intra- a pooperační péče. Intraoperační léčba bolesti bude sestávat z acetaminofenu (i.v. 1000 mg), bolusy fentanylu (celkem

Synoviální tkáň bude peroperačně odebrána koordinátorem výzkumu pro analýzu exprese podjednotky Na+ kanálu. Synoviální tkáň, která by byla zlikvidována jako lékařský odpad, bude přenesena do BST (Biomedical Science Tower)w1405 (Dr. laboratoř Michaela S. Golda) pro analýzu. Laboratorní technik, který bude provádět analýzu, je ke studii slepý.