Вызванная опиоидами потеря активности местного анестетика у пациентов, подвергающихся тотальному эндопротезированию коленного сустава

В это проспективное исследование будут включены 3 группы пациентов: наивные опиоиды, те, кто принимал опиоиды во время операции (толерантность к опиоидам), и те, кто употреблял опиоиды в анамнезе, но в настоящее время не принимает опиоиды (толерантный анамнез). Руководящие принципы FDA будут использоваться для определения пациентов с толерантностью к опиоидам как пациентов, принимающих в течение 1 недели или дольше не менее 60 мг морфина перорально/день; 25 мкг трансдермального фентанила/час; 30 мг оксикодона перорально/день; 8 мг гидроморфона перорально/день; 25 мг перорально оксиморфона/день или эквивалентная анальгетическая доза любого другого опиоида.

Пациенты будут набраны на основе критериев включения и исключения (см. ниже). Пациенты, имеющие право на участие в исследовании, будут выявлены среди населения, осмотренного хирургами-ортопедами, практикующими в больнице UPMC Shadyside, и набраны в предоперационной клинике координатором исследования или PI. В это время пациентов исследования попросят подписать форму информированного согласия. Будут собраны предоперационные боли, доза и продолжительность предоперационного потребления опиоидов. Функция колена (оценка Общества коленного сустава и функциональные оценки) будет записана. Сбор данных будет осуществляться координатором исследования или PI.

Все пациенты исследования получат предоперационные катетеры для блокады бедренного и седалищного нервов под ультразвуковым контролем. Это стандартная процедура послеоперационного обезболивания. После установки катетеров для блокады нервов будет проведено исследование для определения активности МА перед операцией с использованием подхода «вверх-вниз», чтобы избежать путаницы послеоперационной боли. В катетеры бедренного нерва первоначально вводят 10 мл 0,5% ропивакаина. Эта доза (50 мг) должна вызвать полный блок у 50% пациентов на основании предыдущих исследований (7). Это стандартная доза МА, вводимая через катетеры бедренного нерва.

Следующие подходы к увеличению и уменьшению дозы ропивакаина являются частью исследовательских процедур:

После завершения начального катетерного болюса сенсорный и двигательный блоки будут оцениваться каждые 2 минуты в течение первых 10 минут после инъекции, а затем каждые 5 минут до 30 минут после инъекции. Сенсорный блок оценивают, оценивая наличие и отсутствие ответа на тепловую стимуляцию, воздействующую на центральную сенсорную область заблокированного нерва. Термическая стимуляция будет проводиться с помощью контактного термода 5 X 5 мм (Medoc, Миннеаполис, Миннесота). Для преимущественной активации первичных афферентных волокон А-дельта или С-волокна используются два разных тепловых рампа. Как сообщалось ранее, повышение температуры < 2 °C/с активирует афференты С-волокон, тогда как повышение температуры > 2 °C/с приводит к активации первичных афферентов А-дельта (8). Быстрые (3,4 °C/с) и медленные (1,0 °C/с) линейные изменения температуры используются для повышения температуры от температуры выдержки 35 °C до плато 50 °C. Температура плато поддерживается в течение 10 и 5 с для быстрого и медленного нагрева соответственно. Последовательность быстрой и медленной стимуляции теплом применяется с трехминутным интервалом между попытками, чтобы избежать сенсибилизации. Ноцицептивный блок подтверждается прик-тестом. Моторный блок оценивают по шкале MRC (Muscle Function Council) (0 — отсутствие активного сокращения; 5 — нормальная сила) четырехглавой мышцы. Эффективные блоки определяются как полная потеря термической чувствительности при быстром и медленном рамп-тестах со шкалой MRC =0.

Реакция каждого пациента на блокаду определяет дозы МА для последующего пациента. Каждый раз доставляемые объемы МА будут оставаться равными 10 мл. Дозы, которые будут проверены на последующих пациентах, включают 100 мг, 75 мг, 25 мг и 10 мг ропивакаина. Например, когда эффективный блок достигается в течение 30 минут после первоначальной инъекции 10 мл 50 мг ропивакаина, следующему пациенту будет назначено 25 мг ропивакаина. И наоборот, если эффективной блокады не наблюдается, следующему пациенту назначают 75 мг ропивакаина. После испытаний пациентам будет назначено необходимое дополнительное количество МА для достижения конечной дозы МА в 100 мг, что должно привести к полному блоку у 99% пациентов (ED99). Вероятность ответа оценивается для каждой дозы LA и соответствует функции пробит-модели. Результирующая функция вероятности дает непрерывные оценки вероятностей ответа во всем диапазоне доз. По этой кривой можно определить дозы ропивакаина, необходимые для получения полного блока у 50% (ED50), 95% (ED95) и 99% (ED99) субъектов. Процедуры блокады нервов и сбор данных будут выполняться сотрудниками AIPPS (Службы острой интервенционной периоперационной боли), которые не знают, к какой группе принадлежат исследуемые пациенты. Исследование будет проводиться в больнице SDS (Same Day Surgery) в больнице Шейдисайд. Для завершения исследования потребуется 30-45 минут, что дает достаточно времени для подготовки к операции.

После завершения исследования пациенты получат стандартный интра- и послеоперационный уход. Интраоперационное обезболивание будет состоять из ацетаминофена (в.в. 1000 мг), фентанил болюсно (всего

Синовиальная ткань будет собрана во время операции координатором исследований для анализа экспрессии субъединицы канала Na+. Синовиальная ткань, которая будет выброшена как медицинские отходы, будет передана в BST (Biomedical Science Tower) w1405 (Dr. лаборатории Майкла С. Голда) для анализа. Лаборант, который будет проводить анализ, не видит результатов исследования.