Pérdida de potencia anestésica local inducida por opioides en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla

Se incluirán 3 grupos de pacientes en este estudio prospectivo: sin experiencia con opioides, aquellos que usan opioides en el momento de la cirugía (tolerantes a los opioides) y aquellos con antecedentes de uso de opioides, pero que actualmente no toman opioides (antecedentes de tolerancia). Las directrices de la FDA se utilizarán para definir a los pacientes con tolerancia a los opioides como pacientes que toman, durante 1 semana o más, al menos 60 mg de morfina oral/día; 25 ug de fentanilo transdérmico/hora; 30 mg de oxicodona oral/día; 8 mg de hidromorfona oral/día; 25 mg de oximorfona oral/día, o una dosis equianalgésica de cualquier otro opioide.

Los pacientes serán reclutados en base a los criterios de inclusión y exclusión (ver más abajo). Los pacientes elegibles para el estudio serán identificados en la población atendida por cirujanos ortopédicos que ejercen en UPMC Shadyside Hospital y reclutados en la clínica previa a la cirugía por el coordinador de investigación o IP. A los pacientes del estudio se les pedirá que firmen el formulario de consentimiento informado en ese momento. Se recogerán los índices de dolor preoperatorio, la dosis y la duración del consumo preoperatorio de opioides. Se registrará la función de la rodilla (puntuación de la Sociedad de la Rodilla y las puntuaciones funcionales). La recolección de datos será realizada por el coordinador de investigación o PI.

Todos los pacientes del estudio recibirán catéteres de bloqueo del nervio femoral y ciático preoperatorios bajo guía ecográfica. Este es el cuidado estándar para el control del dolor posoperatorio. Una vez que se colocan los catéteres de bloqueo nervioso, se realizará un estudio de investigación para determinar la potencia de LA antes de la cirugía utilizando el enfoque de arriba hacia abajo, para evitar la confusión del dolor posoperatorio. Los catéteres del nervio femoral se dosificarán inicialmente con 10 ml de ropivacaína al 0,5%. Esta dosis (50 mg) es para producir un bloqueo completo en el 50% de los pacientes según estudios previos (7). Esta es la dosis estándar de AL administrada a través de catéteres en el nervio femoral.

Los siguientes enfoques para aumentar y disminuir la dosis de ropivacaína son parte de los procedimientos de investigación:

Después de completar el bolo inicial del catéter, se evaluarán los bloqueos sensoriales y motores cada 2 min durante los primeros 10 min después de la inyección y luego cada 5 min hasta 30 min después de la inyección. El bloqueo sensorial se evalúa evaluando la presencia y ausencia de respuesta a la estimulación térmica aplicada a la región sensorial central del nervio bloqueado. La estimulación térmica se entregará con un termodo de contacto de 5 X 5 mm (Medoc, Minneapolis, MN). Se utilizan dos rampas de calor diferentes para activar preferentemente aferentes primarios de fibras A-delta o C. Como se informó anteriormente, los aumentos de temperatura de < 2 °C/s activan los aferentes de fibra C, mientras que las rampas de calor > 2 °C/s dan como resultado la activación de los aferentes primarios A-delta (8). Se utilizan rampas de calor rápidas (3,4 °C/s) y lentas (1,0 °C/s) para aumentar las temperaturas desde una temperatura de mantenimiento de 35 °C hasta una meseta de 50 °C. La temperatura de meseta se mantiene durante 10 y 5 s para las rampas de calor rápido y lento, respectivamente. La secuencia de estimulación con calor rápida y lenta se aplica con un intervalo de tres minutos entre intentos para evitar la sensibilización. El bloqueo nociceptivo se confirmará con una prueba de pinchazo. El bloqueo motor se evalúa mediante la escala MRC (Muscle Function Council) (0, sin contracción activa; 5 la potencia normal) de los músculos cuádriceps. Los bloqueos efectivos se definen como la pérdida completa de una sensación térmica en pruebas de rampa rápida y lenta con escala MRC = 0.

La respuesta de cada paciente al bloqueo determina las dosis de LA para el siguiente paciente. Cada vez, los volúmenes de LA entregados permanecerán en 10 ml. Las dosis que se probarán en pacientes posteriores incluyen 100 mg, 75 mg, 25 mg y 10 mg de ropivacaína. Por ejemplo, cuando se logra un bloqueo efectivo dentro de los 30 minutos posteriores a la inyección inicial de 10 ml, 50 mg de ropivacaína, el siguiente paciente recibirá 25 mg de ropivacaína. Por el contrario, cuando no se observe un bloqueo efectivo, el próximo paciente recibirá 75 mg de ropivacaína. Después de las pruebas, se administrará LA adicional necesario a los pacientes para alcanzar la dosis final de LA de 100 mg, que debería producir un bloqueo completo en el 99% de los pacientes (ED99). La probabilidad de respuesta se estima para cada dosis de LA y se ajusta a una función de modelo probit. La función de probabilidad resultante produce estimaciones continuas de las probabilidades de respuesta en todo el rango de dosis. A partir de esta curva, es posible determinar las dosis de ropivacaína necesarias para producir un bloqueo completo en el 50 % (ED50), el 95 % (ED95) y el 99 % (ED99) de los sujetos. Los procedimientos de bloqueo nervioso y la recopilación de datos serán realizados por los becarios de AIPPS (Servicio de dolor perioperatorio intervencionista agudo), que desconocen a qué grupo pertenecen los pacientes del estudio. El estudio se realizará en el SDS (Same Day Surgery), hospital de Shadyside. Tomará de 30 a 45 minutos completar el estudio, lo que permite tiempo suficiente para los preparativos de la cirugía.

Después de completar el estudio, los pacientes recibirán atención intra y postoperatoria estándar. El manejo del dolor intraoperatorio consistirá en paracetamol (i.v. 1000 mg), bolos de fentanilo (total

El coordinador de investigación recolectará tejido sinovial intraoperatoriamente para el análisis de la expresión de la subunidad del canal de Na+. El tejido sinovial, que sería desechado como desecho médico, será transferido a BST (Biomedical Science Tower)w1405 (Dr. laboratorio de Michael S. Gold) para su análisis. El técnico de laboratorio, que realizará el análisis, está ciego al estudio.