Peritonsillaarinen absessi: Aspiraatio vs. nielurisaleikkaus ja Chaud

Tausta Peritonsillaarinen absessi (PTA) on akuutin tonsilliitin komplikaatio. Tila ilmenee, kun infektio leviää nielurisasta vatsakalvon kudokseen, jolloin mätä kerääntyy nielurisan ja kurkun lihasten väliin.

PTA on yleinen sairaus, jonka ilmaantuvuus on 41 tapausta 100 000 kohden vuodessa Tanskassa. Hoitamattomana PTA voi kehittyä mahdollisesti kuolemaan johtavaksi tilaksi, johon liittyy hengitysvaikeuksia para- tai taka-faryngeaalisesta paiseesta tai infektion leviämisestä ympäröivään kudokseen, johon liittyy nekrotisoivaa fasciiittia, sepsistä ja kaulalaskimon tromboflebiittiä (Lemierresin oireyhtymä).

Huolimatta PTA:n suuresta esiintyvyydestä, PTA:n hoidosta ei ole alueellista tai kansallista yksimielisyyttä. PTA:n hoitoon käytetään useita menetelmiä. Paise voidaan tyhjentää pistoksena ja aspiroimalla, viillolla tai välittömällä absessitonsillectomialla (tonsillectomy a chaud). Lisähoito voi koostua antibiooteista, kipulääkkeistä ja nesteytyksestä. Potilaat joutuvat yleiskunnosta riippuen joko sairaalahoitoon tai avohoitoon (aspiraatio tai viilto).

Akuutti kirurginen toimenpide (tonsillectomia ja chaud) on merkityksellinen lapsille, aikuisille, jotka eivät pysty yhteistyöhön aspiraatiolla, jos potilaalla epäillään pahanlaatuisuutta, potilailla, joilla aspiraatio- ja antibioottihoito ei tehoa riittävästi, potilailla, joilla on toistuva PTA tai toistuva tonsilliitti. Näiden kriteerien perusteella aikaisemmassa julkaistussa artikkelissa kerrottiin suhteellisesta indikaatiosta välittömään absessitonsillektomiaan noin 30 %:lla potilaista, joilla on PTA. Leikkauksen etuna on, että paiseontelo ei voi uudistua ja että monissa tapauksissa antibioottihoito voidaan keskeyttää leikkauksen jälkeen. Leikkauksen riski on ensisijaisesti leikkauksen jälkeinen verenvuoto. Välittömän absessin nielurisaleikkauksen jälkeisten verenvuotojen määrä ei ole merkittävästi suurempi verrattuna elektiiviseen nielurisaleikkaukseen.

Vaihtoehtoisia hoitovaihtoehtoja ovat puhkaisu ja mätäaspiraatio tai viilto ja dilataatio. Näiden hoitojen edut ovat, että potilas voidaan yleensä hoitaa poliklinikoissa ja välttää leikkausta yleisanestesiassa. Potilaalta vaaditaan hyvää hoitomyöntyvyyttä sekä samanaikainen antibioottihoito. Viiltohoitoa ei ole havaittu tehokkaammaksi kuin aspiraatiohoito (NNT=48).

Useissa tutkimuksissa on verrattu välitöntä absessin nielurisojen poistoa punktioon ja aspiraatioon, ja aspiraation onnistumisaste on korkea (82-95 %). Aspiraation tai viillon riski on kuitenkin se, että PTA uudistuu, mikä edellyttää myöhempää nielurisojen poistoa. PTA-reformaatioriski on suurin potilailla, joilla on ollut toistuva tonsilliitti.

Prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui 53 PTA:lla sairaalahoitoa saavaa potilasta, on raportoitu merkittävästi lyhyemmäksi sairaalassaoloaikaa nielurisaleikkauksella hoidetuilla potilailla verrattuna aspiraatioon, mutta satunnaistettuja tutkimuksia ei ole tutkittu eroja sairaalahoidon kestossa tai työstä poissaolopäivissä hoitojen välillä. Lisäksi puuttuu tutkimuksia, joissa tutkittaisiin potilaiden raportoimia tuloksia, kuten elämänlaatua ja hoitoon tyytyväisyyttä.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida nielurisaleikkauksen vaikutusta neulaaspiraatioon verrattuna PTA:lle. Ensisijainen tulos on sairauslomapäivien ja sairaalassa vietettyjen päivien lukumäärä. Toissijaisia ​​tuloksia ovat antibioottien käyttö, kipulääkkeiden käyttö, VAS-pisteet ja potilaiden itsearvioitu elämänlaatu suhteessa hoitoon. Tutkimuksen tulokset parantavat PTA-potilaiden tiedottamista ja neuvontaa sekä auttavat kliinikoita parhaan hoidon valinnassa.

Materiaalit ja menetelmät Tutkimus on suunniteltu prospektiiviseksi satunnaistetuksi, ei-sokkoutetuksi kontrolloiduksi monikeskustutkimukseksi. Potilaat otetaan mukaan Etelä-Tanskan ENT-HNS-osastoille. Osallistumiskriteerit ovat aikuispotilaat (18-vuotiaat tai vanhemmat), joilla on PTA. Potilaat, joilla on hengitysvaikeuksia, epäillään pahanlaatuista kasvainta, aiempaa PTA:ta, syvän kaulan infektiota tai toistuvaa nielurisatulehdusta, sekä potilaat, joilla on huono aspiraatiomyöntyvyys, suljetaan pois. Kriteerit valitaan nykyisten kliinisten ohjeiden perusteella.

PTA määritellään mätänä, joka vahvistetaan 3-pisteen aspiraatiolla. Aspiraatio voidaan suorittaa paikallispuudutuksessa ksylokaiini-suihkeella tai paikallispuudutusaineinjektiolla. Punktio ja aspiraatio tehdään kolmesta ennalta määritetystä kohdasta. Potilas voidaan ottaa mukaan mätänä ja hän satunnaistetaan joko neulaaspiraatioon tai nielurisojen poistoon.

Aspiraatiolla hoidetut potilaat saavat tavanomaista antibioottihoitoa kliinisten ohjeiden mukaisesti: Penisilliini ja metronidatsoli tai pelkkä klindamysiini penisilliiniallergian tapauksessa. Nämä potilaat hoidetaan poliklinikalla, ja heidät tutkitaan uudelleen seuraavana päivänä. Aspiraatio tehdään tarvittaessa. Tällä ensimmäisellä kontrollikäynnillä kliinikko suunnittelee seuraavan käynnin löydösten perusteella.

Tonsillectomia a chaud -potilaat otetaan suonensisäiseen hoitoon penisilliinillä ja metronidatsolilla leikkaukseen saakka. Antibioottihoito lopetetaan leikkauksen jälkeen ja potilas voidaan kotiuttaa sairaalasta leikkauksen jälkeisenä päivänä.

Tietoja kerätään sukupuolesta, iästä, tonsilliitin historiasta (kurkkukipujen määrä vuodessa viimeisen 3 vuoden aikana) ja ennalta määritellyistä tuloksista: sairaalahoidon kesto, sairausloman kesto, antibioottien käyttö, VAS-pisteet ja kipulääkkeiden käyttö . Potilasta pyydetään myös ilmoittamaan, milloin hän tuntee olonsa jälleen hyväksi ja sairaudesta vapaaksi. Elämänlaatua mitataan Glasgow'n hyötykartalla, joka on validoitu käytettäväksi ENT-kirurgiassa. Lisäksi nielurisaleikkausryhmässä kerätään tietoja leikkauksen jälkeisten verenvuotojen ja takaisinottotapahtumien lukumäärästä sekä aspiraatioryhmässä tietoja aspiraatioiden määrästä (avohoidot) ja aspiraatiohoidon epäonnistumisesta johtuvien pelastustonsillelektomioiden määrästä.

Kaikkia potilaita seurataan 1 viikon, 2 viikon, 4 viikon ja 3 kuukauden kuluttua verkkokyselyiden avulla.

Hankkeen ovat hyväksyneet Etelä-Tanskan alueelliset terveystutkimuksen eettiset komiteat ja Tanskan tietosuojavirasto. Tiedot tallennetaan SharePointiin tai RedCapiin ja analysoidaan STATAssa. Satunnaistuksen teki Sealed Envelope Ldt. 2017 (https://sealedenvelope.com/simple-randomiser/v1/lists [Käytetty 6. lokakuuta 2017]).

Kaikki ilmoittautuneet potilaat saavat kirjalliset tiedot.

I. Teholaskenta Teholaskenta tehtiin tutkimukseen osallistuvien potilaiden vähimmäismäärän arvioimiseksi. Oletusarvoksi valittiin 0,80. Laskelmat perustuvat oletukseen, että näiden kahden hoidon välillä on pienin mahdollinen kliininen ero sairauslomapäivien lukumääränä. Potilaat satunnaistetaan kahteen samankokoiseen ryhmään. Samankaltaisten tutkimusten perusteella tutkijat odottavat tietojen normaalin/parametrisen jakauman keskihajonnan ollessa 6 ja keskimääräisen eron 3 kahden ryhmän välillä. Näiden oletusten perusteella kuhunkin ryhmään tulisi sisällyttää vähintään 64 potilasta nollahypoteesin hylkäämiseksi (että sairauslomapäivien määrässä ei ole eroa). Merkitystasoksi asetetaan 0,05.

II. Tilastot Normaalijakauman tapauksessa käytetään paritonta t-testiä. Ei-parametrisia testejä käytetään, jos tiedot eivät ole jakautuneet normaalisti.

Elämänlaatutiedot analysoidaan sovelletun instrumentin kehittäjien suositusten mukaisesti.

Eettiset näkökohdat Molemmat tutkimukseen sisältyvät hoitovaihtoehdot ovat vakiintuneita ja niitä käytetään PTA:n nykyisessä hoidossa. Potilaille, jotka täyttävät minkä tahansa poissulkemiskriteerin, tarjotaan nielurisaleikkausta.

Kaikilta potilailta hankitaan kirjallinen suostumus tutkimuksesta suullisen ja kirjallisen tiedon jälkeen.

Vaikutus jokapäiväiseen toimintaan korva-aukon osastoilla PTA-potilaat ohjataan tavallisesti korva-auhoteihin yleislääkäreiltä, ​​yksityisen klinikan korva-aukon lääkäreiltä, ​​ensiapuosastoilta jne. Pienempi osa hoidetaan yksityisillä korva- ja kurkkuklinikalla, jos potilaan yleiskunto on hyvä. Tästä syystä yksityisten klinikoiden ENT-lääkäreitä pyydetään lähettämään kaikki PTA-potilaat sairaalaosastoille tutkimukseen ottamista varten.

Tutkimus ei häiritse merkittävästi laitosten päivittäistä toimintaa. Ensimmäisellä käynnillä kliinikko kuitenkin ilmoittaa potilaille suullisesti ja jakaa kirjalliset tiedot tutkimuksesta sekä saa kirjallisen suostumuksen.

Talousrahoitusta voi hakea asiaankuuluvilta tutkimussäätiöiltä mm. OUH:n tutkimusryhmä, riippumaton tutkimus, OUH:n konsulttitoimikunta ja Maersk Foundation.

Näkökulmat Tutkijat odottavat ottavansa mukaan yhteensä 128 potilasta kahteen ryhmään jaettuna 12 kuukauden aikana. Mukana olevien potilaiden määrä eri osastoilta vaihtelee koon ja aktiivisuustason mukaan. Tutkijat toivovat saavansa tarpeeksi näyttöä kliiniselle ohjeelle PTA:n hoidosta.

Tuloksia odotetaan julkaistavaksi kansainvälisessä lehdessä.