Absceso periamigdalino: aspiración versus amigdalectomía a Chaud

Antecedentes El absceso periamigdalino (ATP) es una complicación de la amigdalitis aguda. La condición ocurre cuando la infección se propaga desde la amígdala al tejido periamigdalino, lo que resulta en la acumulación de pus entre la amígdala y los músculos de la garganta.

La ATP es una condición común con una incidencia de 41 por 100.000/año en Dinamarca. Sin tratamiento, la PTA puede convertirse en una afección potencialmente mortal con problemas respiratorios debido a un absceso parafaríngeo o retrofaríngeo o propagación de la infección al tejido circundante con fascitis necrosante, sepsis y tromboflebitis de la vena yugular (síndrome de Lemierres).

A pesar de la alta incidencia de la ATP, no existe un consenso regional o nacional sobre el tratamiento de la ATP. Existen varios métodos utilizados para el tratamiento de la PTA. El drenaje del absceso se puede realizar mediante punción y aspiración, incisión o amigdalectomía inmediata del absceso (amigdalectomía a chaud). El tratamiento adicional puede consistir en antibióticos, analgésicos y rehidratación. Dependiendo del estado general, los pacientes son hospitalizados para recibir tratamiento o reciben tratamiento ambulatorio (aspiración o incisión).

La intervención quirúrgica aguda (amigdalectomía a chaud) es relevante en niños, adultos que no pueden cooperar con la aspiración, si se sospecha malignidad en el paciente, pacientes que experimentan un efecto insuficiente del tratamiento con aspiración y antibióticos, pacientes con ATP recurrente o antecedentes de amigdalitis recurrente. Sobre la base de estos criterios, un artículo publicado anteriormente informó una indicación relativa para la amigdalectomía de absceso inmediato en aproximadamente el 30% de los pacientes con ATP. La ventaja de la cirugía es que la cavidad del absceso no puede volver a formarse y que, en muchos casos, el tratamiento con antibióticos puede suspenderse después de la operación. El riesgo de la cirugía es principalmente hemorragia postoperatoria. La tasa de hemorragia después de la amigdalectomía por absceso inmediato no es significativamente mayor en comparación con la amigdalectomía electiva.

Las opciones alternativas de tratamiento son la punción y aspiración de pus o la incisión y dilatación. Los beneficios de estos tratamientos son que el paciente generalmente puede ser tratado en clínicas ambulatorias y evitar la cirugía con anestesia general. Se requiere un buen cumplimiento por parte del paciente, así como un tratamiento antibiótico concomitante. El tratamiento de incisión no se ha encontrado más exitoso en comparación con el tratamiento de aspiración (NNT = 48).

Varios estudios han comparado la amigdalectomía inmediata por absceso con la punción y la aspiración y han informado altas tasas de éxito (82-95%) para la aspiración. Sin embargo, el riesgo de aspiración o incisión es que la ATP se vuelva a formar, lo que requerirá una amigdalectomía posterior. El riesgo de reformación de ATP es mayor en pacientes con antecedentes de amigdalitis recurrente.

Un estudio prospectivo que incluyó a 53 pacientes hospitalizados con ATP informó una estancia hospitalaria significativamente más corta para los pacientes tratados con amigdalectomía en comparación con la aspiración, pero no se han realizado estudios aleatorios que investiguen las diferencias en la duración de la estancia hospitalaria o los días de ausencia laboral entre los tratamientos. Además, faltan estudios que investiguen los resultados informados por los pacientes, como la calidad de vida y la satisfacción con el tratamiento.

El propósito de este estudio es evaluar el efecto de la amigdalectomía a chaud versus aspiración con aguja para PTA. El resultado primario es el número de días de baja por enfermedad y los días de hospitalización. Los resultados secundarios incluyen el consumo de antibióticos, el consumo de analgésicos, la puntuación EVA y la calidad de vida autoevaluada de los pacientes en relación con el tratamiento. Los resultados del estudio mejorarán la información y el asesoramiento brindado a los pacientes con PTA y ayudarán a los médicos a elegir el mejor tratamiento.

Materiales y métodos El estudio está diseñado como un ensayo multicéntrico prospectivo, aleatorizado, controlado y no ciego. Se inscribirán pacientes de los departamentos de ENT-HNS en el sur de Dinamarca. Los criterios de inclusión son pacientes adultos (mayores de 18 años) con ATP. Se excluirán los pacientes con dificultad respiratoria, sospecha de malignidad, ATP previa, infección profunda del cuello o antecedentes de amigdalitis recurrente y pacientes con mala adherencia a la aspiración. Los criterios se eligen en base a las guías clínicas actuales.

La ATP se define por la presencia de pus, confirmada por aspiración de 3 puntos. La aspiración se puede realizar bajo anestesia local con spray de xilocaína o inyección de anestésico local. La punción y aspiración se realizará desde tres puntos predefinidos. El paciente es elegible para la inclusión en presencia de pus y se aleatoriza a aspiración con aguja o amigdalectomía a chaud.

Los pacientes tratados con aspiración recibirán el tratamiento antibiótico estándar según las guías clínicas: Penicilina y metronidazol o Clindamicina sola en caso de alergia a la penicilina. Estos pacientes serán atendidos en la consulta externa y serán examinados nuevamente al día siguiente de su inclusión. Se realizará aspiración si es necesario. En esta primera visita de control, el médico programará la siguiente visita según los hallazgos.

Los pacientes tratados con amigdalectomía a chaud son admitidos para tratamiento intravenoso con penicilina y metronidazol hasta la cirugía. El tratamiento antibiótico se suspende después de la cirugía y el paciente puede ser dado de alta del hospital al día siguiente de la cirugía.

Se recopilarán datos sobre sexo, edad, antecedentes de amigdalitis (número de dolores de garganta por año durante los últimos 3 años) y sobre resultados predefinidos: duración de la estancia hospitalaria, duración de la baja por enfermedad, uso de antibióticos, puntuación VAS y uso de analgésicos . También se le pide al paciente que indique cuándo se siente bien nuevamente y libre de enfermedades. La calidad de vida se medirá mediante el Inventario de beneficios de Glasgow, que está validado para su uso en cirugía ORL. Además, en el grupo de amigdalectomía se recogerán datos sobre el número de episodios de sangrado postoperatorio y reingresos y en el grupo de aspiración se recogerán datos sobre el número de aspiraciones (controles ambulatorios) y número de amigdalectomías de rescate por fracaso del tratamiento aspirativo.

Se realizará un seguimiento de todos los pacientes después de 1 semana, 2 semanas, 4 semanas y 3 meses mediante encuestas en línea.

El proyecto ha sido aprobado por los Comités Regionales de Ética de la Investigación en Salud del Sur de Dinamarca y la Agencia Danesa de Protección de Datos. Los datos se almacenan en SharePoint o RedCap y se analizan en STATA. La aleatorización fue realizada por Sealed Envelope Ldt. 2017 (https://sealedenvelope.com/simple-randomiser/v1/lists [Consultado el 6 de octubre de 2017]).

Todos los pacientes inscritos recibirán información por escrito.

I. Cálculo de la potencia Se realizó el cálculo de la potencia para estimar el número mínimo de pacientes a incluir en el estudio. Se eligió un valor predeterminado de 0,80. Los cálculos se basan en la suposición de la mínima diferencia clínica relevante entre los dos tipos de tratamiento en términos de número de días de baja por enfermedad. Los pacientes serán aleatorizados en dos grupos de igual tamaño. Sobre la base de estudios similares, los investigadores esperan una distribución normal/paramétrica de los datos con una desviación estándar de 6 y una diferencia de medias de 3 entre los dos grupos. En base a estos supuestos se debería incluir un mínimo de 64 pacientes en cada grupo para rechazar la hipótesis nula (que no hay diferencia en el número de días de baja por enfermedad). El nivel de significación se establece en 0,05.

II. Estadísticas En caso de distribución normal, se aplicará la prueba t no pareada. Se aplicarán pruebas no paramétricas si los datos no se distribuyen normalmente.

Los datos de calidad de vida se analizarán de acuerdo con las recomendaciones de los desarrolladores del instrumento aplicado.

Aspectos éticos Ambas opciones de tratamiento incluidas en el estudio están bien establecidas y se utilizan en el tratamiento actual de la ATP. A los pacientes que cumplan con cualquiera de los criterios de exclusión se les ofrecerá amigdalectomía.

Se obtendrá el consentimiento por escrito de todos los pacientes después de recibir información oral y escrita sobre el estudio.

Impacto en la función diaria en los departamentos de otorrinolaringología Los pacientes con ATP generalmente son remitidos al departamento de otorrinolaringología por médicos generales, otorrinolaringólogos en clínicas privadas, departamentos de emergencia, etc. Una proporción menor es atendida en clínicas privadas de Otorrinolaringología si el estado general del paciente es bueno. Por lo tanto, se pedirá a los otorrinolaringólogos de las clínicas privadas que remitan a todos los pacientes con ATP a los departamentos del hospital para su inclusión en el estudio.

El estudio no interferirá significativamente con las funciones diarias en los departamentos. Sin embargo, en la primera visita, el médico informará a los pacientes oralmente y entregará información escrita sobre el estudio, además de obtener el consentimiento por escrito.

Economía La financiación se puede solicitar en fundaciones de investigación relevantes, p. Grupo de investigación de OUH, Investigación independiente, Consejo de consultores de OUH y Fundación Maersk.

Perspectivas Los investigadores esperan incluir un total de 128 pacientes divididos en dos grupos durante un período de 12 meses. El número de pacientes incluidos de los diferentes departamentos variará según el tamaño y el nivel de actividad. Los investigadores esperan obtener suficiente evidencia para una guía clínica sobre el tratamiento de la ATP.

Se espera que los resultados se publiquen en una revista internacional.