Abcès périamygdalien : aspiration versus amygdalectomie à chaud

Contexte L'abcès périamygdalien (ATP) est une complication de l'amygdalite aiguë. La condition survient lorsque l'infection se propage de l'amygdale au tissu périamygdalien, entraînant une accumulation de pus entre l'amygdale et les muscles de la gorge.

L'ATP est une affection courante avec une incidence de 41 pour 100 000/an au Danemark. Non traitée, l'ATP peut évoluer vers une affection potentiellement mortelle avec des problèmes respiratoires dus à un abcès para- ou rétrofaryngé ou à la propagation de l'infection aux tissus environnants avec une fasciite nécrosante, une septicémie et une thrombophlébite de la veine jugulaire (syndrome de Lemierres).

Malgré l'incidence élevée de l'ATP, il n'y a pas de consensus régional ou national sur le traitement de l'ATP. Il existe plusieurs méthodes utilisées pour le traitement de l'ATP. Le drainage de l'abcès peut être effectué par ponction et aspiration, incision ou amygdalectomie immédiate de l'abcès (amygdalectomie à chaud). Un traitement supplémentaire peut consister en des antibiotiques, des analgésiques et une réhydratation. Selon l'état général, les patients sont soit hospitalisés pour traitement, soit reçoivent un traitement ambulatoire (aspiration ou incision).

L'intervention chirurgicale aiguë (amygdalectomie a chaud) est pertinente chez les enfants, les adultes qui ne peuvent pas coopérer à l'aspiration, si une malignité est suspectée chez le patient, les patients qui ressentent un effet insuffisant du traitement par aspiration et antibiotiques, les patients avec une ATP récurrente ou des antécédents d'amygdalite récurrente. Sur la base de ces critères, un article publié précédemment a rapporté une indication relative pour l'amygdalectomie d'abcès immédiate chez environ 30 % des patients atteints d'ATP. L'avantage de la chirurgie est que la cavité de l'abcès ne peut pas se reformer et que, dans de nombreux cas, le traitement antibiotique peut être interrompu après l'opération. Le risque chirurgical est principalement l'hémorragie post-opératoire. Le taux d'hémorragie après amygdalectomie d'abcès immédiat n'est pas significativement plus élevé par rapport à l'amygdalectomie élective.

Les options de traitement alternatives sont la ponction et l'aspiration de pus ou l'incision et la dilatation. Les avantages de ces traitements sont que le patient peut généralement être traité dans des cliniques externes et éviter une intervention chirurgicale sous anesthésie générale. Une bonne observance du patient est nécessaire ainsi qu'un traitement antibiotique concomitant. Le traitement par incision ne s'est pas avéré plus efficace que le traitement par aspiration (NNT = 48).

Plusieurs études ont comparé l'amygdalectomie d'abcès immédiat à la ponction et à l'aspiration et ont rapporté des taux de réussite élevés (82 à 95 %) pour l'aspiration. Cependant, le risque d'aspiration ou d'incision est que l'ATP se reforme, nécessitant une amygdalectomie ultérieure. Le risque de reformation de l'ATP est le plus élevé chez les patients ayant des antécédents d'amygdalite récurrente.

Une étude prospective portant sur 53 patients hospitalisés pour ATP a rapporté un séjour hospitalier significativement plus court pour les patients traités par amygdalectomie par rapport à l'aspiration, mais aucune étude randomisée n'a été menée sur les différences de durée d'hospitalisation ou de jours d'absence du travail entre les traitements. En outre, il existe un manque d'études portant sur les résultats rapportés par les patients, tels que la qualité de vie et la satisfaction à l'égard du traitement.

Le but de cette étude est d'évaluer l'effet de l'amygdalectomie à chaud par rapport à l'aspiration à l'aiguille pour l'ATP. Le critère de jugement principal est le nombre de jours d'arrêt de travail et de jours passés à l'hôpital. Les critères de jugement secondaires incluent la consommation d'antibiotiques, la consommation d'analgésiques, le score EVA et la qualité de vie auto-évaluée des patients par rapport au traitement. Les résultats de l'étude permettront d'améliorer les informations et les conseils donnés aux patients atteints d'ATP et d'aider les cliniciens à choisir le meilleur traitement.

Matériels et méthodes L'étude est conçue comme un essai prospectif randomisé multicentrique contrôlé sans insu. Les patients seront recrutés dans les services ORL-HNS du sud du Danemark. Les critères d'inclusion sont les patients adultes (âgés de 18 ans ou plus) atteints d'ATP. Les patients souffrant de détresse respiratoire, de malignité suspectée, d'antécédents d'ATP, d'infection profonde du cou ou d'antécédents d'amygdalite récurrente et les patients présentant une mauvaise observance de l'aspiration seront exclus. Les critères sont choisis en fonction des directives cliniques actuelles.

L'ATP est définie par la présence de pus, confirmée par une aspiration en 3 points. L'aspiration peut être réalisée sous anesthésie locale avec un spray de xylocaïne ou une injection d'anesthésique local. La ponction et l'aspiration se feront à partir de trois points prédéfinis. Le patient est éligible à l'inclusion en présence de pus et est randomisé pour une aspiration à l'aiguille ou une amygdalectomie à chaud.

Les patients traités par aspiration recevront un traitement antibiotique standard selon les recommandations cliniques : pénicilline et métronidazole ou clindamycine seule en cas d'allergie à la pénicilline. Ces patients seront pris en charge en ambulatoire et seront revus le lendemain de l'inclusion. Une aspiration sera faite si nécessaire. Lors de cette première visite de contrôle, le clinicien planifiera la prochaine visite en fonction des résultats.

Les patients traités par amygdalectomie à chaud sont admis pour un traitement intra-veineux avec de la pénicilline et du métronidazole jusqu'à la chirurgie. Le traitement antibiotique est interrompu après l'intervention et le patient peut sortir de l'hôpital le lendemain de l'intervention.

Des données seront collectées concernant le sexe, l'âge, les antécédents d'amygdalite (nombre de maux de gorge par an au cours des 3 dernières années) et concernant des critères de jugement prédéfinis : durée du séjour à l'hôpital, durée de l'arrêt de travail, utilisation d'antibiotiques, score EVA et utilisation d'analgésiques . Le patient est également invité à indiquer quand il se sent à nouveau bien et sans maladie. La qualité de vie sera mesurée à l'aide de l'inventaire des avantages de Glasgow, qui est validé pour une utilisation en chirurgie ORL. En outre, dans le groupe amygdalectomie, les données concernant le nombre d'épisodes de saignement postopératoire et de réadmissions seront collectées et dans le groupe aspiration, les données concernant le nombre d'aspirations (témoins ambulatoires) et le nombre d'amygdalectomies de secours en raison de l'échec du traitement par aspiration seront collectées.

Tous les patients seront suivis après 1 semaine, 2 semaines, 4 semaines et 3 mois à l'aide de sondages en ligne.

Le projet a été approuvé par les comités régionaux d'éthique de la recherche en santé pour le sud du Danemark et l'agence danoise de protection des données. Les données sont stockées dans SharePoint ou RedCap et analysées dans STATA. La randomisation a été effectuée par Sealed Envelope Ldt. 2017 (https://sealedenvelope.com/simple-randomiser/v1/lists [Consulté le 6 octobre 2017]).

Tous les patients inscrits recevront une information écrite.

I. Calcul de la puissance Le calcul de la puissance a été effectué afin d'estimer le nombre minimum de patients à inclure dans l'étude. Une valeur par défaut de 0,80 a été choisie. Les calculs sont basés sur l'hypothèse de la différence clinique pertinente minimale entre les deux types de traitement en termes de nombre de jours d'arrêt de travail. Les patients seront randomisés en deux groupes de taille égale. Sur la base d'études similaires, les chercheurs s'attendent à une distribution normale/paramétrique des données avec un écart type de 6 et une différence moyenne de 3 entre les deux groupes. Sur la base de ces hypothèses, un minimum de 64 patients doit être inclus dans chaque groupe pour rejeter l'hypothèse nulle (qu'il n'y a pas de différence dans le nombre de jours d'arrêt de travail). Le seuil de signification est fixé à 0,05.

II. Statistiques En cas de distribution normale, un test t non apparié sera appliqué. Des tests non paramétriques seront appliqués si les données ne sont pas distribuées normalement.

Les données sur la qualité de vie seront analysées conformément aux recommandations des développeurs de l'instrument appliqué.

Aspects éthiques Les deux options de traitement incluses dans l'étude sont bien établies et utilisées dans le traitement actuel de l'ATP. Les patients remplissant l'un des critères d'exclusion se verront proposer une amygdalectomie.

Le consentement écrit sera obtenu de tous les patients après information orale et écrite sur l'étude.

Impact sur le fonctionnement quotidien dans les services ORL Les patients atteints d'ATP sont généralement orientés vers le service ORL par les médecins généralistes, les médecins ORL des cliniques privées, les services d'urgence, etc. Une plus faible proportion est traitée dans les cliniques privées ORL si l'état général du patient est bon. Par conséquent, il sera demandé aux médecins ORL des cliniques privées de référer tous les patients atteints d'ATP vers les services hospitaliers pour inclusion dans l'étude.

L'étude n'interférera pas de manière significative avec les fonctions quotidiennes dans les départements. Cependant, lors de la première visite, le clinicien informera les patients oralement et leur remettra des informations écrites sur l'étude et obtiendra leur consentement écrit.

Un financement économique peut être demandé dans les fondations de recherche pertinentes, par ex. Groupe de recherche de l'OUH, recherche indépendante, conseil consultatif de l'OUH et de la Fondation Maersk.

Perspectives Les enquêteurs prévoient d'inclure un total de 128 patients répartis en deux groupes pendant une période de 12 mois. Le nombre de patients inclus dans les différents services variera en fonction de la taille et du niveau d'activité. Les chercheurs espèrent obtenir suffisamment de preuves pour une ligne directrice clinique sur le traitement de l'ATP.

Les résultats devraient être publiés dans une revue internationale.