Abscesso peritonsilar: aspiração versus amigdalectomia a Chaud

Antecedentes O abscesso peritonsilar (PTA) é uma complicação da amigdalite aguda. A condição ocorre quando a infecção se espalha da amígdala para o tecido peritonsilar, resultando no acúmulo de pus entre a amígdala e os músculos da garganta.

PTA é uma condição comum com uma incidência de 41 por 100.000/ano na Dinamarca. Se não for tratada, a PTA pode evoluir para uma condição potencialmente fatal com problemas respiratórios devido a abscesso parafaríngeo ou retrofaríngeo ou disseminação da infecção para o tecido circundante com fasciíte necrotizante, sepse e tromboflebite da veia jugular (síndrome de Lemierres).

Apesar da alta incidência de PTA, não há consenso regional ou nacional sobre o tratamento da PTA. Existem vários métodos utilizados para o tratamento da PTA. A drenagem do abscesso pode ser feita por punção e aspiração, incisão ou amigdalectomia imediata do abscesso (amigdalectomia a chaud). O tratamento adicional pode consistir em antibióticos, analgésicos e reidratação. Dependendo do estado geral, os pacientes são hospitalizados para tratamento ou recebem tratamento ambulatorial (aspiração ou incisão).

A intervenção cirúrgica aguda (amigdalectomia a chaud) é relevante em crianças, adultos que não podem cooperar com a aspiração, se houver suspeita de malignidade no paciente, pacientes com efeito insuficiente do tratamento com aspiração e antibióticos, pacientes com PTA recorrente ou história de amigdalite recorrente. Com base nesses critérios, um artigo publicado anteriormente relatou uma indicação relativa para amigdalectomia imediata do abscesso em aproximadamente 30% dos pacientes com ATP. A vantagem da cirurgia é que a cavidade do abscesso não pode se reformar e, em muitos casos, o tratamento com antibióticos pode ser interrompido após a operação. O risco da cirurgia é principalmente hemorragia pós-operatória. A taxa de hemorragia após amigdalectomia imediata por abscesso não é significativamente maior em comparação com amigdalectomia eletiva.

As opções alternativas de tratamento são punção e aspiração de pus ou incisão e dilatação. Os benefícios desses tratamentos são que o paciente geralmente pode ser tratado em ambulatório e evita a cirurgia sob anestesia geral. É necessária boa adesão do paciente, bem como tratamento antibiótico concomitante. O tratamento por incisão não foi considerado mais bem-sucedido em comparação com o tratamento por aspiração (NNT = 48).

Vários estudos compararam amigdalectomia imediata de abscesso com punção e aspiração e relataram altas taxas de sucesso (82-95%) para aspiração. No entanto, o risco de aspiração ou incisão é que o PTA se reformará, necessitando de amigdalectomia subsequente. O risco de reforma da PTA é maior em pacientes com história de amigdalite recorrente.

Um estudo prospectivo incluindo 53 pacientes hospitalizados com PTA relatou tempo de internação significativamente menor para pacientes tratados com amigdalectomia em comparação com aspiração, mas nenhum estudo randomizado foi conduzido investigando diferenças na duração da internação ou dias ausentes do trabalho entre os tratamentos. Além disso, faltam estudos que investiguem os resultados relatados pelos pacientes, como qualidade de vida e satisfação com o tratamento.

O objetivo deste estudo é avaliar o efeito da amigdalectomia a chaud versus aspiração por agulha para PTA. O desfecho primário é o número de dias de licença médica e dias passados ​​no hospital. Os desfechos secundários incluem consumo de antibióticos, consumo de analgésicos, escore VAS e qualidade de vida autoavaliada pelos pacientes em relação ao tratamento. Os resultados do estudo irão melhorar as informações e conselhos dados aos pacientes com PTA, bem como ajudar os médicos na escolha do melhor tratamento.

Materiais e Métodos O estudo foi concebido como um estudo multicêntrico prospectivo, randomizado, não cego e controlado. Os pacientes serão inscritos nos Departamentos de ENT-HNS no sul da Dinamarca. Os critérios de inclusão são pacientes adultos (idade igual ou superior a 18 anos) com PTA. Pacientes com dificuldade respiratória, suspeita de malignidade, PTA anterior, infecção profunda do pescoço ou história de amigdalite recorrente e pacientes com baixa adesão à aspiração serão excluídos. Os critérios são escolhidos com base nas diretrizes clínicas atuais.

PTA é definida pela presença de pus, confirmada por aspiração de 3 pontos. A aspiração pode ser realizada sob anestesia local com spray de xilocaína ou injeção de anestésico local. A punção e a aspiração serão feitas a partir de três pontos predefinidos. O paciente é elegível para inclusão na presença de pus e é randomizado para aspiração com agulha ou amigdalectomia a chaud.

Os pacientes tratados com aspiração receberão tratamento antibiótico padrão de acordo com as diretrizes clínicas: Penicilina e metronidazol ou Clindamicina isoladamente em caso de alergia à penicilina. Esses pacientes serão atendidos no ambulatório e serão examinados novamente no dia seguinte à inclusão. Aspiração será feita se necessário. Nesta primeira visita de controle, o clínico agendará a próxima visita com base nos achados.

Pacientes tratados com amigdalectomia a chaud são admitidos para tratamento intravenoso com penicilina e metronidazol até a cirurgia. O tratamento com antibióticos é interrompido após a cirurgia e o paciente pode receber alta hospitalar no dia seguinte à cirurgia.

Serão coletados dados sobre sexo, idade, histórico de amigdalite (número de dores de garganta por ano nos últimos 3 anos) e sobre resultados predefinidos: duração da internação, duração da licença médica, uso de antibióticos, pontuação VAS e uso de analgésicos . O paciente também é solicitado a indicar quando se sentir bem novamente e livre da doença. A qualidade de vida será medida usando o Inventário de benefícios de Glasgow, que é validado para uso em cirurgia otorrinolaringológica. Além disso, no grupo de amigdalectomia serão coletados dados referentes ao número de episódios de sangramento pós-operatório e reinternações e no grupo de aspiração serão coletados dados referentes ao número de aspirações (controles ambulatoriais) e número de amigdalectomias de resgate por falha no tratamento de aspiração.

Todos os pacientes serão acompanhados após 1 semana, 2 semanas, 4 semanas e 3 meses usando pesquisas online.

O projeto foi aprovado pelos Comitês Regionais de Ética em Pesquisa em Saúde do sul da Dinamarca e pela Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados. Os dados são armazenados no SharePoint ou RedCap e analisados ​​no STATA. A randomização foi feita por Sealed Envelope Ldt. 2017 (https://sealedenvelope.com/simple-randomiser/v1/lists [Acessado em 6 de outubro de 2017]).

Todos os pacientes inscritos receberão informações por escrito.

I. Cálculo do poder O cálculo do poder foi feito para estimar o número mínimo de pacientes a serem incluídos no estudo. Um valor padrão de 0,80 foi escolhido. Os cálculos baseiam-se no pressuposto da diferença clínica mínima relevante entre os dois tipos de tratamento em termos de número de dias de baixa por doença. Os pacientes serão randomizados em dois grupos de tamanho igual. Com base em estudos semelhantes, os investigadores esperam distribuição normal/paramétrica dos dados com desvio padrão de 6 e diferença média de 3 entre os dois grupos. Com base nessas suposições, um mínimo de 64 pacientes deve ser incluído em cada grupo para rejeitar a hipótese nula (de que não há diferença no número de dias de licença médica). O nível de significância é definido em 0,05.

II. Estatísticas No caso de distribuição normal, o teste t não pareado será aplicado. Testes não paramétricos serão aplicados se os dados forem não distribuídos normalmente.

Os dados de qualidade de vida serão analisados ​​de acordo com as recomendações dos desenvolvedores do instrumento aplicado.

Aspectos éticos Ambas as opções de tratamento incluídas no estudo são bem estabelecidas e utilizadas no tratamento atual da ATP. Aos pacientes que preencham qualquer um dos critérios de exclusão será oferecida tonsilectomia.

O consentimento por escrito será obtido de todos os pacientes após informações orais e escritas sobre o estudo.

Impacto na função diária nos departamentos de otorrinolaringologia Os pacientes com PTA geralmente são encaminhados ao departamento de ORL por clínicos gerais, médicos otorrinolaringologistas em clínicas particulares, departamentos de emergência etc. Uma proporção menor é tratada em clínicas particulares de otorrinolaringologia se o estado geral do paciente for bom. Portanto, médicos otorrinolaringologistas em clínicas privadas serão solicitados a encaminhar todos os pacientes com PTA para departamentos hospitalares para inclusão no estudo.

O estudo não interferirá significativamente nas funções diárias dos departamentos. No entanto, na primeira visita, o médico informará os pacientes oralmente e distribuirá informações por escrito sobre o estudo, bem como obterá o consentimento por escrito.

O Financiamento Econômico pode ser solicitado em Fundações de pesquisa relevantes, por ex. Grupo de pesquisa da OUH, pesquisa independente, Conselho de Consultores da OUH e Fundação Maersk.

Perspectivas Os investigadores esperam incluir um total de 128 pacientes divididos em dois grupos durante um período de 12 meses. O número de pacientes incluídos dos diferentes departamentos variará de acordo com o tamanho e o nível de atividade. Os investigadores esperam obter evidências suficientes para uma diretriz clínica sobre o tratamento da PTA.

Espera-se que os resultados sejam publicados em uma revista internacional.