Endotrakeaalisen putken ekstubaatiovoima; Ruokatorvi vs. henkitorvi (TETT)

Oikea endotrakeaaliputken (ETT) sijoittaminen on tärkeää. Ihanteellinen ETT-asento saavutetaan, kun distaalinen kärki on henkitorven keskellä ja pää neutraalissa linjassa. Tunnistamaton putken sijoittelu on harvinainen mutta merkittävä syy hypoksemiaan ja kuolemaan kriittisesti sairaiden potilaiden yleisanestesian ja hätäintuboinnin aikana. Se on yleisempää sairaalan ulkopuolisissa intubaatioissa, joissa sen on raportoitu esiintyvän 1–15 prosentissa tapauksista, usein tuhoisin seurauksin. 1, 2 Väärin asento voi tapahtua kolmenlaisia: yksi henkitorven ulkopuolella (ruokatorvi) ja kaksi henkitorven sisällä: liian matala (hypofaryngeaalinen) tai liian syvä (endobronkiaalinen). Ruokatorven intubaatio johtaa nopeaan hypoksemiaan, hyperkarbiaan ja mahalaukun turvotukseen, koska potilas ei saa lainkaan ventilaatiota. 3 ETT:n liian matala sijoitus voi johtaa tahattomaan ekstubaatioon, etenkin jos päätä ja kaulaa käsitellään. 4 Endobronkiaalinen intubaatio tapahtuu, kun ETT siirtyy päävarren keuhkoputkeen, mikä johtaa hypoksiaan ja mahdolliseen barotraumaan hyperventiloidussa keuhkossa. 5, 6 Oikean ETT-syvyyden vahvistus suoritetaan tällä hetkellä useilla menetelmillä. Leikkaussalissa putken pituuden yksinkertainen mittaus suun kulmasta on nopeaa, mutta ei luotettavaa. Eräässä tutkimuksessa parannettiin tätä käyttämällä anatomisia lisämaamerkkejä ETT-putken pituuden määrittämiseen suulla mitattuna.7 Se mahdollisti ETT:n liian syvän sijoittamisen esiintyvyyden vähentämisen 58,8 prosentista 24 prosenttiin.

Mansetin äänestys suprasternaalisen loven tasolla on tekniikka, jota on tutkittu mansettiputkilla aikuisilla. Näissä papereissa kuvattu äänestys käsittää sormien liikuttamisen ETT:n pitkää akselia kohti normaaliin suuntaan, jotta mansetissa vuorotellen puristetaan ja vapautetaan sormenpaine, samalla kun tunnetaan ja tarkkaillaan pilottipallon vastaavaa liikettä. Äänestysmerkinnän tunnustelun helppous oli epäjohdonmukaista, ja yhdessä tutkimuksessa 15 potilaalla 82:sta ETT-kärjet olivat alle 2,5 cm karinan yläpuolella. 8-10 Äänestyspäivään mennessä tehdyt tutkimukset eivät kommentoi sen kykyä estää ruokatorven intubaatiota. Ultraääniohjatun intuboinnin on osoitettu tarjoavan oikean sijoituksen, mutta se vaatii koulutusta ja koneen saatavuutta. 11-14 Ehdotimme henkitorven tunnustelumenetelmien tarkentamista, joita tutkimme aikaisemmissa kokeissa. Havaitsimme, että etummaisen henkitorven tunnustelu sormenpäillä intuboinnin aikana antoi meille mahdollisuuden tuntea endotrakeaaliputken kärjen liukumisen henkitorveen ja parantaa oikeaa syvyyttä hampaiden mittaukseen verrattuna. 15 Tämä tutkimus suoritettiin sen määrittämiseksi, voisiko henkitorven tunnustelu mahdollistaa endotrakeaaliputken oikean asennon syvyyden suhteen. Ruokatorven intubaatiota tutkittiin myöhemmin, mutta tutkimus lopetettiin, kun kävi selväksi, että emme pystyneet määrittämään ruokatorven intubaatiota anteriorisen henkitorven tunnustelulla (julkaisematon).

Kahdessa tahattomassa ruokatorven intubaatiossa havaitsimme kuitenkin vahingossa tekniikan, joka saattaa pystyä havaitsemaan tahattoman ruokatorven intubaation sekä varmistamaan oikean endotrakeaalisen putken syvyyden. Henkitorven intuboinnin jälkeen, kun mansetti oli täytetty 50 cm:n vedenpaineeseen henkitorvessa, lisääntyi äkillisesti huomattava voima, joka tarvittiin vetää varovasti endotrakeaalista putkea proksimaalisesti, kun täytetty mansetti osuu jäykkääseen, ympäröivään cricoid-rustoon. Kun lisääntynyt voima havaitaan, ETT:n työntäminen 2 cm alaspäin varmistaa sen oikean asennon. Jos mansetti on ruokatorvessa, se liukuu ulos ilman, että äkillinen lisääntynyt voima tuntuu.

Suunnittelemme kliinisen pilottitutkimuksen ruokatorven intubaatiosta henkitorven intubaatioon, jossa ruokatorven ensimmäinen intubaatio virtaa henkitorven intubaatiolla.

Hypoteesit. Ruokatorven ekstubaatioon tarvittava voima mansetin ollessa täytettynä on sama kuin henkitorven ekstubaatioon.

Ensisijainen tulos. Arvioida TETT:n luotettavuutta ja tarkkuutta menetelmänä henkitorven ja ruokatorven intubaatioiden määrittämiseksi mittaamalla voima, joka tarvitaan ETT:n vetämiseen hitaasti ruokatorvesta henkitorveen verrattuna.

Toissijaiset tulokset. Löytää optimaalinen mansetin täyttöpaine henkitorven erottamiseksi ruokatorvesta ja arvioida TETT:n luotettavuutta ja tarkkuutta menetelmänä henkitorven endotrakeaaliputken syvyyden määrittämiseksi.

Kokeellinen suunnittelu. Kliininen tutkimus, jossa objektiivisesti mitataan ruokatorven ja henkitorven välisen vetovoiman eroa.

Potilasturvallisuus. Tahallista ruokatorven intubaatiota on raportoitu kolmessa aikaisemmassa hengitystietutkimuksessa ilman haittaa 275 potilaalle. 16-18 Ruokatorven tahallista intubaatiota on harjoitettu rutiininomaisesti gastroskopiaa varten miljoonilla potilailla. Ruokatorven endoskopiasta johtuva kuolleisuus on äärimmäisen alhainen (0,005-0,01 %), se sisältää erittäin sairaita potilaita ja sitä esiintyy vain interventioissa, kuten biopsia ja ruokatorven suonikohjujen kautery.19 Prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa harjoittelijat suorittavat ylempää G.I. endoskopia (N = 4 490), ei ollut komplikaatioita, jotka johtuivat gastroskoopin asettamisesta ruokatorven ylempään kolmannekseen.20 Toimenpide kestää vain noin 10 sekuntia, sitten vastakkainen aukko voidaan intuboida ja maskihapetus intubaatioiden välillä tarvittaessa. Juuri valmistuneessa tutkimuksessa, joka koski liikkumista ja ETT:tä ylöspäin henkitorvessa mansetin ollessa täytettynä 50 cm H2O-paineeseen, emme löytäneet kurkkukipujen lisääntymistä henkitorvivaurion korvikkeena potilailla, joille ETT:tä liikutettiin mansetin ollessa täytettynä normaalihoitoon verrattuna ( käsikirjoitus valmisteilla). 21 Hiljattain Saskatchewanin yliopistossa tehty tutkimus osoitti, että mansetin täyttöpaineissa on suuria vaihteluita kliinisesti (käsikirjoitus valmisteilla), paineet ylittävät usein 120 cm H2O-paineen ilman, että leikkauksen aikana tapahtuvaan täyttöön ei ole ilmeisiä haitallisia vaikutuksia.

Kliininen apuohjelma. Jos tämä tekniikka osoittautuu luotettavaksi, se voi vähentää ETT:n väärinsijoituksen riskiä. Lisäksi, jos se on luotettava, se on erityisen hyödyllinen, koska se ei vaadi erityisiä laitteita, se voidaan suorittaa alle 10 sekunnissa missä tahansa leikkaussalista taistelukentälle, ja se voi tehdä ETT-syvyyden röntgenvarmistuksesta tarpeettoman välttäen säteilyä ja kustannuksia.

menetelmät

Osallistujat:

1. Potilaat: Saskatchewanin yliopiston tutkimuseettisen lautakunnan ja Saskatoonin terveysalueen hyväksynnän jälkeen 20 osallistujalta hankitaan tietoinen suostumus. Potilaiden yksityisten tietojen kerääminen, käyttö ja luovuttaminen noudattaa Health Information Protection Actia (HIPA). Mukavuusnäyte American Society of Anesthesiologists (ASA) -luokkien I ja II ≥18-vuotiaista potilaista, joille tehdään valinnaisia ​​kirurgisia toimenpiteitä Saskatoonin terveysalueen Saskatoonin akuuttihoidon sairaaloissa ja jotka vaativat endotrakeaalista intubaatiota osana anestesiasuunnitelmaa. . 22 Rekrytointi tapahtuu Pre-Admission Clinicissä (PAC); Same Day Surgery- ja Day Surgery -vastaanottoalueilla; ja leikkaussalin (OR) pidätysalueella. Poissuljettuja potilaita ovat fysiologisesti epävakaat, jos leikkaukseen on ryhdyttävä kiireellisesti, nopeaa sekvenssiinduktiota tarvitsevat potilaat ja hengitysvaikeudet. Anestesiologeja rohkaistaan ​​sulkemaan pois potilaat, jos he jostain syystä katsovat, että sisällyttäminen vaarantaa heidät.
2. Testaajat: Rekrytoimme ja selitämme toimenpiteen halukkaille anestesiahenkilökunnalle, asukkaille ja anestesia-avustajille.

Interventiot: Intuboinnin suorittaa hoitava anestesiologi, joka valitsee intuboivan anestesian ja laitteiston kliinisistä syistä. Anestesiologit intuboivat ensin ruokatorven ja täyttävät ETT-mansetin tavanomaiseen paineeseensa, jonka sitten mittaamme. Laite, joka sisältää voimaanturin (LoadStar F-152217557 S-sädeanturi, joka toimii LoadVue-ohjelmistolla; Loadstar Sensors Ltd., Fremont CA, USA) liitetään ETT-liittimeen ja testaajat suorittavat hellävaraisen vetämällä samalla kun tallennetaan voimaa. vedä, kunnes ETT tulee ulos ruokatorvesta. Prosessi toistetaan henkitorven kanssa. Tässä vaiheessa anestesiologi intuboi henkitorven ja jatkaa kirurgista anestesiaa. Vain yksi intubaatiosarja testataan yhdellä osallistujalla.

Mittaukset: Tiedot tallennetaan paperitietosivuille myöhempää transkriptiota varten tietokoneen laskentataulukolle analysointia varten. Tavalliset demografiset tiedot (ikä, sukupuoli, pituus, paino, leikkauksen tyyppi) tallennetaan. Voimaanturin tiedot tallennetaan digitaalisesti tietokoneelle myöhempää analysointia varten.

Otoskoko. Olettaen, että anestesiologi pystyy intuboimaan ruokatorven onnistuneesti 100 % ajasta tässä populaatiossa ja tunnustelutekniikka pystyy havaitsemaan ruokatorven intuboinnin oikein vain 50 % ajasta, tarvitsemme 15 osallistujaa olettaen, että alfa-arvo on 0,05 ja beeta-arvo 0,2 Yates-korjauksella. Siksi ennakoimattomien tarpeiden vuoksi aiomme rekrytoida 20 osallistujaa.

Tilastollinen analyysi: Demografiset tiedot raportoidaan. Voimia verrataan parillisiin t-testeihin.

Pöytä 1. Ruokatorven intubaation diagnoosi. Testi ↓ Totuus → T E yhteensä T E yhteensä

Piirrämme ja vähennämme ruokatorven voimanmuutoksen henkitorven voimanmuutoksesta eri paineilla ja rakennamme vastaanottimen toimintakäyrän, joka näyttää optimaalisen mansetin täyttöpaineen.

Viitteet

1. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Haitalliset hengitystapahtumat anestesiassa: suljettu väiteanalyysi. Anesthesiology 1990; 72: 828-33.
2. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Kuolema ja muut hengitysteiden hätähoidon komplikaatiot kriittisesti sairailla aikuisilla. Prospektiivinen tutkimus 297 henkitorven intubaatiosta. Anesthesiology 1995; 82: 367-76.
3. Clyburn P, Rosen M. Satunnainen ruokatorven intubaatio. BrJ Anaesth 1994; 73: 55-63.
4. Harris EA, Arheart KL, Penning DH. Endotrakeaalisen putken epäasento lapsiväestössä: yleinen tapahtuma huolimatta kliinisistä todisteista oikeasta sijoittelusta. Can J Anaesth 2008; 55: 685-90.
5. Owen RL, Cheney FW. Endobronkiaalinen intubaatio: estettävissä oleva komplikaatio. Anesthesiology 1987; 67: 255-7.
6. Mackenzie M, MacLeod K. Toistuva tahaton endobronkiaalinen intubaatio laparoskopian aikana. BrJ Anaesth 2003; 91: 297-8.
7. Evron S, Weisenberg M, Harow E, et ai. Oikea endotrakeaaliputkien asennussyvyys aikuisilla topografisten maamerkkimittausten perusteella. J ClinAnesth 2007; 19: 15-9.
8. Ledrick D, Plewa M, Casey K, Taylor J, Buderer N. Manuaalisen mansetin tunnustelun arviointi oikean endotrakeaalisen putken syvyyden varmistamiseksi. PrehospDisasterMed 2008; 23: 270-4.
9. Pattnaik SK, Bodra R. Mansetin äänestäminen endotrakeaalisen putken oikean intratrakeaalisen asennon varmistamiseksi tehohoidossa. EurJ Anaesthesiol 2000; 17: 587-90.
10. Pollard RJ, Lobato EB. Endotrakeaaliputken sijainti varmistetaan luotettavasti mansetin tunnustelulla. Anesth Analg 1995; 81: 135-8.
11. Muslu B, Sert H, Kaya A, et ai. Sonografian käyttö ruokatorven ja henkitorven intubaatioiden nopeaan tunnistamiseen aikuisilla potilailla. Journal of Ultrasound in Medicine : American Institute of Ultrasound in Medicine -instituutin virallinen lehti 2011; 30: 671-6.
12. McKay WP, Wang A, Yip K, Raazi M. Henkitorven ultraääni endotrakeaalisen putken syvyyden arvioimiseksi: tutkiva tutkimus. CanJAnaesth 2015.
13. Hoffmann B, Gullett JP, Hill HF, et ai. Kaulan vuodeultraääni vahvistaa endotrakeaaliputken asennon hätäintubaatioissa. Ultraschall in der Medizin (Stuttgart, Saksa: 1980) 2014; 35: 451-8.
14. Ramsingh D, Frank E, Haughton R, et ai. Auskultaatio vs. hoitopisteen ultraääni endotrakeaalisen vs. keuhkointubaation määrittämiseksi: Diagnostinen tarkkuustutkimus. Anestesiologia 2016; 124: 1012-20.
15. McKay WP, Klonarakis J, Pelivanov V, O'Brien JM, Plewes C. Henkitorven tunnustelu endotrakeaalisen putken syvyyden arvioimiseksi: tutkiva tutkimus. Canadian Journal of anesthesia = Journal canadien d'anesthesia 2014; 61: 229-34.
16. Sharieff GQ, Rodarte A, Wilton N, Silva PD, Bleyle D. Itsetäyttyvä polttimo ruokatorven ilmaisinlaitteena yli kaksikymmentä kiloa painavilla lapsilla: kahden tekniikan vertailu. Annals of ensiavun lääketiede 2003; 41: 623-9.
17. Tong YL, Sun M, Tang WH, Xia JY. Henkitorven havaitsemislamppu: uusi laite henkitorven erottamiseen ruokatorven intubaatiosta. Acta anaesthesiologica Sinica 2002; 40: 159-63.
18. Zaleski L, Abello D, Gold MI. Ruokatorven ilmaisinlaite. Toimiiko se? Anesthesiology 1993; 79: 244-7.
19. Schrag SP, Sharma R, Jaik NP, et ai. Komplikaatiot, jotka liittyvät perkutaaniseen endoskooppiseen gastrostomia (PEG) putkiin. Kattava kliininen katsaus. J GastrointestinLiver Dis 2007; 16: 407-18.
20. Schauer PR, Schwesinger WH, Page CP, Stewart RM, Levine BA, Sirinek KR. Kirurgisen endoskopian komplikaatiot. Vuosikymmenen kokemus kirurgisesta residenssikoulutusohjelmasta. SurgEndosc 1997; 11: 8-11.
21. Liu J, Zhang X, Gong W, et ai. Korrelaatiot kontrolloidun endotrakeaalisen letkun mansetinpaineen ja toimenpiteen jälkeisten komplikaatioiden välillä: monikeskustutkimus. Anestesia ja analgesia 2010; 111: 1133-7.
22. Saubermann AJ, Lagasse RS. Haitallisten perioperatiivisten tulosten nopeuden ja vakavuuden ennustaminen: "normaalit tapaturmat" tarkasteltu uudelleen. The Mount Sinai Journal of Medicine, New York 2012; 79: 46-55.