Força de Extubação do Tubo Endotraqueal; Esôfago x Traquéia (TETT)

A colocação correta do tubo endotraqueal (ETT) é importante. A posição ideal do ETT é alcançada quando a ponta distal está no meio da traqueia com a cabeça em alinhamento neutro. O extravio não reconhecido do tubo é uma causa incomum, mas significativa, de hipoxemia e morte durante anestesia geral e intubação de emergência de pacientes gravemente enfermos. É mais comum em intubações extra-hospitalares, onde ocorre em 1 a 15% dos casos, muitas vezes com resultados desastrosos. 1, 2 Podem ocorrer três tipos de mau posicionamento: um fora da traqueia (esofágico) e dois dentro da traqueia: muito raso (hipofaríngeo) ou muito profundo (endobrônquico). A intubação esofágica resulta em rápida hipoxemia, hipercapnia e insuflação do estômago, pois o paciente não recebe nenhuma ventilação. 3 A colocação muito rasa do ETT pode resultar em extubação inadvertida, especialmente com manipulação da cabeça e pescoço. 4 A intubação endobrônquica ocorre quando o TET avança para um brônquio principal, o que resulta em hipóxia e potencial para barotrauma no pulmão hiperventilado. 5, 6 A confirmação da profundidade ETT correta é atualmente realizada por vários métodos. Na sala de cirurgia, a medição simples do comprimento do tubo no canto da boca é rápida, mas não confiável. Um estudo melhorou isso usando marcos anatômicos adicionais para determinar o comprimento do tubo ETT conforme medido na boca.7 Possibilitou uma redução na incidência de colocação muito profunda do TET de 58,8% para 24%.

O baloteamento do manguito ao nível da fossa supraesternal é uma técnica que tem sido estudada com tubos com manguito em adultos. A votação, conforme descrita nestes artigos, envolve mover os dedos em uma direção normal ao longo eixo do ETT, a fim de comprimir e liberar alternadamente a pressão do dedo no manguito, enquanto sente e observa o movimento correspondente do balão piloto. A facilidade de palpação da palpação foi inconsistente e, em um estudo, 15 de 82 pacientes apresentaram pontas de ETT <2,5 cm acima da carina. 8-10 Os estudos até o momento da votação não comentam sobre sua capacidade de prevenir a intubação esofágica. A intubação guiada por ultrassom demonstrou fornecer a colocação correta, mas requer treinamento e disponibilidade da máquina. 11-14 Propusemos refinar os métodos de palpação da traquéia que estudamos em experimentos anteriores. Descobrimos que a palpação da traqueia anterior com a ponta dos dedos durante a intubação nos permitiu sentir a ponta do tubo endotraqueal deslizando para dentro da traqueia e melhorar a profundidade correta em comparação com a medição nos dentes. 15 Esse estudo foi realizado para determinar se a palpação da traquéia poderia permitir o posicionamento correto do tubo endotraqueal em relação à profundidade. A intubação esofágica foi estudada posteriormente, mas o estudo foi interrompido quando ficou claro que não poderíamos determinar a intubação esofágica pela palpação traqueal anterior (não publicado).

No entanto, durante dois casos de intubação esofágica inadvertida, descobrimos acidentalmente uma técnica que pode ser capaz de detectar a intubação esofágica inadvertida, bem como garantir a profundidade correta do tubo endotraqueal. Após a intubação traqueal, com o manguito inflado a 50 cm de pressão de água na traqueia, houve um aumento súbito e acentuado na força necessária para puxar suavemente o tubo endotraqueal proximalmente à medida que o manguito inflado colide com a cartilagem cricóide rígida e circundante. Quando o aumento da força for detectado, empurrar o ETT 2 cm para baixo garantirá que ele esteja posicionado corretamente. Se o manguito estiver no esôfago, ele deslizará para fora sem que o aumento repentino da força seja sentido.

Planejamos um estudo piloto clínico de intubação de esôfago versus traqueia com intubação inicial do esôfago fluindo por intubação da traqueia.

Hipóteses. A força necessária para extubação esofágica com balonete insuflado será a necessária para extubação traqueal.

Resultado primário. Avaliar a confiabilidade e a precisão do TETT como um método para determinar a intubação traqueal versus esofágica, medindo a força necessária para puxar lentamente o TETT do esôfago versus da traqueia.

Resultados secundários. Encontrar a pressão ideal de insuflação do manguito para distinguir a traqueia do esôfago e avaliar a confiabilidade e precisão do TETT como método para determinar a profundidade do tubo endotraqueal na traqueia.

Design experimental. Um ensaio clínico com uma medida objetiva da diferença de força de puxão entre o esôfago e a traquéia.

Segurança do paciente. A intubação intencional do esôfago foi relatada em três estudos anteriores das vias aéreas, sem causar danos a 275 pacientes. 16-18 A intubação intencional do esôfago tem sido praticada rotineiramente para gastroscopia em milhões de pacientes. A mortalidade atribuível à endoscopia esofágica é extremamente baixa (0,005-0,01%), inclui pacientes muito doentes e ocorre apenas com intervenções como biópsia e cauterização de varizes esofágicas.19 Em um estudo prospectivo de estagiários residentes realizando exercícios de G.I. endoscopia (N = 4.490), não houve complicações atribuíveis à inserção do gastroscópio no terço superior do esôfago.20 A manobra leva apenas cerca de 10 segundos, então o orifício oposto pode ser intubado, com máscara de oxigenação entre as intubações, se indicado. Em um estudo recém-concluído de movimento e ETT para cima na traqueia com o manguito inflado a 50 cm de pressão de H2O, não encontramos aumento na dor de garganta como um substituto para dano traqueal em pacientes que tiveram o ETT movido com o manguito inflado em comparação com o tratamento padrão ( manuscrito em preparação). 21 Um estudo recente realizado na Universidade de Saskatchewan mostrou que há grande variação clínica nas pressões de insuflação do manguito (manuscrito em preparação), com pressões frequentemente excedendo a pressão de 120 cm H2O sem efeitos adversos aparentes para a insuflação durante a cirurgia.

Utilidade Clínica. Se esta técnica for confiável, ela pode diminuir o risco de extravio do ETT. Além disso, se for confiável, é particularmente útil porque não requer equipamento especial, pode ser realizado em menos de 10 segundos em qualquer lugar da sala de cirurgia ao campo de batalha e pode tornar desnecessária a confirmação por raio X da profundidade do ETT, evitando radiação e gastos.

Métodos

Participantes:

1. Pacientes: Após a aprovação do Conselho de Ética em Pesquisa da Universidade de Saskatchewan e da Saskatoon Health Region, será obtido o consentimento informado de 20 pacientes participantes. A coleta, uso e divulgação de informações privadas dos pacientes estarão em conformidade com a Lei de Proteção de Informações de Saúde (HIPA). Uma amostra de conveniência de pacientes Classe I e II da American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥18 anos, submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos nos hospitais de cuidados intensivos de Saskatoon da região de saúde de Saskatoon e que requerem intubação endotraqueal como um componente do plano anestésico, será recrutada . 22 O recrutamento será realizado no Ambulatório de Pré-Admissão (PAC); nas áreas de internação de Same Day Surgery e Day Surgery; e na Área de Retenção da Sala de Operações (SO). Os pacientes excluídos serão aqueles fisiologicamente instáveis, se houver urgência para prosseguir com a cirurgia, pacientes que requerem indução de sequência rápida e aqueles com desconforto respiratório. Os anestesiologistas serão encorajados a excluir pacientes se, por qualquer motivo, sentirem que a inclusão os coloca em risco.
2. Testadores: recrutaremos e explicaremos a manobra para a equipe de anestesia, residentes e assistentes de anestesia dispostos.

Intervenções: A intubação será feita pelo anestesiologista responsável, que escolherá o anestésico e o equipamento de intubação com base em critérios clínicos. Os anestesiologistas intubarão primeiro o esôfago e inflarão o manguito do ETT na pressão habitual, que mediremos. Um aparelho incluindo um transdutor de força (sensor LoadStar F-152217557 S-beam executado no software LoadVue; Loadstar Sensors Ltd., Fremont CA, EUA) será conectado ao conector ETT e os testadores executarão o puxão suave enquanto registram a força de puxe até que o ETT saia do esôfago. O processo será repetido com a traquéia. Neste ponto, o anestesiologista intubará a traqueia e procederá à anestesia cirúrgica. Apenas um conjunto de intubações será testado em qualquer participante.

Medições: Os dados serão registrados em folhas de dados de papel para posterior transcrição para uma planilha de computador para análise. Dados demográficos usuais (idade, sexo, altura, peso, tipo de cirurgia) serão registrados. Os dados do transdutor de força serão gravados digitalmente em um computador para análise posterior.

Tamanho da amostra. Supondo que o anestesiologista seja capaz de intubar o esôfago com sucesso 100% das vezes nessa população, e a técnica de palpação seja capaz de detectar a intubação esofágica corretamente apenas 50% das vezes, precisaremos de 15 participantes assumindo um valor alfa de 0,05 e um valor beta de 0,2 com correção de Yates. Assim, tendo em conta as exigências imprevistas, planeamos recrutar 20 participantes.

Análise estatística: Os dados demográficos serão relatados. As forças serão comparadas com testes t pareados.

Tabela 1. Diagnóstico de intubação esofágica. Teste ↓ Verdade → T E totaliza T E total

Vamos plotar e subtrair a mudança de força do esôfago da mudança de força da traquéia nas várias pressões e construir uma curva operacional do receptor para mostrar a pressão ideal de insuflação do manguito.

Referências

1. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Eventos respiratórios adversos em anestesia: uma análise de reivindicações fechadas. Anestesiologia 1990; 72: 828-33.
2. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Morte e outras complicações do manejo emergencial das vias aéreas em adultos criticamente enfermos. Uma investigação prospectiva de 297 intubações traqueais. Anestesiologia 1995; 82: 367-76.
3. Clyburn P, Rosen M. Intubação esofágica acidental. BrJ Anaesth 1994; 73: 55-63.
4. Harris EA, Arheart KL, Penning DH. Mau posicionamento do tubo endotraqueal na população pediátrica: um evento comum, apesar das evidências clínicas de posicionamento correto. Can J Anaesth 2008; 55: 685-90.
5. Owen RL, Cheney FW. Intubação endobrônquica: uma complicação evitável. Anestesiologia 1987; 67: 255-7.
6. Mackenzie M, MacLeod K. Intubação endobrônquica inadvertida repetida durante a laparoscopia. BrJ Anaesth 2003; 91: 297-8.
7. Evron S, Weisenberg M, Harow E, et al. Profundidade de inserção adequada de tubos endotraqueais em adultos por medições de pontos topográficos. J ClinAnesth 2007; 19: 15-9.
8. Ledrick D, Plewa M, Casey K, Taylor J, Buderer N. Avaliação da palpação manual do manguito para confirmar a profundidade adequada do tubo endotraqueal. PrehospDisasterMed 2008; 23: 270-4.
9. Pattnaik SK, Bodra R. Ballotability do manguito para confirmar a posição intratraqueal correta do tubo endotraqueal na unidade de terapia intensiva. EurJ Anaesthesiol 2000; 17: 587-90.
10. Pollard RJ, Lobato EB. Localização do tubo endotraqueal verificada de forma confiável por palpação do manguito. Anesth Analg 1995; 81: 135-8.
11. Muslu B, Sert H, Kaya A, et al. Uso da ultrassonografia para identificação rápida de intubações esofágicas e traqueais em pacientes adultos. Jornal de ultrassom em medicina: jornal oficial do Instituto Americano de Ultrassom em Medicina 2011; 30: 671-6.
12. McKay WP, Wang A, Yip K, Raazi M. Ultra-som traqueal para avaliar a profundidade do tubo endotraqueal: um estudo exploratório. CanJAnaesth 2015.
13. Hoffmann B, Gullett JP, Hill HF, et al. A ultrassonografia do pescoço à beira do leito confirma a posição do tubo endotraqueal em intubações de emergência. Ultraschall in der Medizin (Stuttgart, Alemanha: 1980) 2014; 35: 451-8.
14. Ramsingh D, Frank E, Haughton R, e outros. Auscultação versus ultrassom no local de atendimento para determinar intubação endotraqueal versus brônquica: um estudo de precisão diagnóstica. Anestesiologia 2016; 124: 1012-20.
15. McKay WP, Klonarakis J, Pelivanov V, O'Brien JM, Plewes C. Palpação traqueal para avaliar a profundidade do tubo endotraqueal: um estudo exploratório. Jornal canadense de anestesia = Journal canadien d'anesthesie 2014; 61: 229-34.
16. Sharieff GQ, Rodarte A, Wilton N, Silva PD, Bleyle D. O bulbo auto-inflável como dispositivo detector de esôfago em crianças com peso superior a vinte quilos: uma comparação de duas técnicas. Anais de medicina de emergência 2003; 41: 623-9.
17. Tong YL, Sun M, Tang WH, Xia JY. O bulbo de detecção traqueal: um novo dispositivo para distinguir a intubação traqueal da esofágica. Acta anesthesiologica Sinica 2002; 40: 159-63.
18. Zaleski L, Abello D, Gold MI. O dispositivo detector esofágico. Funciona? Anestesiologia 1993; 79: 244-7.
19. Schrag SP, Sharma R, Jaik NP, et al. Complicações relacionadas aos tubos de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG). Uma revisão clínica abrangente. J GastrointestinalLiver Dis 2007; 16: 407-18.
20. Schauer PR, Schwesinger WH, Page CP, Stewart RM, Levine BA, Sirinek KR. Complicações da Endoscopia Cirúrgica. Uma década de experiência em um programa de treinamento de residência cirúrgica. SurgEndosc 1997; 11: 8-11.
21. Liu J, Zhang X, Gong W, e outros. Correlações entre pressão controlada do manguito do tubo endotraqueal e complicações pós-procedimento: um estudo multicêntrico. Anestesia e analgesia 2010; 111: 1133-7.
22. Saubermann AJ, Lagasse RS. Predição da taxa e gravidade dos resultados perioperatórios adversos: "acidentes normais" revisitados. The Mount Sinai Journal of Medicine, Nova York 2012; 79: 46-55.