Interstitiaalisen keuhkokuumeen kliininen kurssi autoimmuuniominaisuuksilla

Tutkimuksen tavoite Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia IPAF:n kliinistä kulkua tämän tilan ennusteen selvittämiseksi ja selvittääkseen niiden potilaiden osuuden, joille kehittyy selkeät CTD:n kliiniset piirteet ajan myötä. Potilaita seurataan prospektiivisesti 3 vuoden ajan tai kuolemaan tai keuhkonsiirtoon (LTx) saakka. Myös LTx-vapaan eloonjäämisen ennustajia tutkitaan.

Lähtökohdat Interstitiaalinen keuhkokuume autoimmuuniominaisuuksilla (IPAF) on krooninen interstitiaalinen keuhkosairaus (ILD), jossa on joitain autoimmuunisairauden laboratorio- ja/tai kliinisiä piirteitä, mutta joka ei täytä sidekudossairauden (CTD) kriteerejä ja jolla ei ole muita ILD:n syitä.

Ei ole harvinaista, että interstitiaalinen keuhkokuume on muuten okkulttisen CTD:n ensimmäinen ja mahdollisesti ainoa ilmentymä. Nykyiset kansainväliset IIP:n diagnosointiohjeet suosittelevat CTD:n poissulkemista. Tästä syystä on tunnistettu monia ILD-tapauksia, joilla on autoimmuunisia piirteitä, mutta jotka eivät täysin täytä CTD:n kriteerejä. Nykyisten diagnostisten kriteerien mukaan IPAF-potilaat edustavat itse asiassa huomattavaa osaa ILD-potilaista. Näiden potilaiden kliininen kulku, ennuste ja hoidon lähestymistapa ovat kuitenkin epäselviä.

Huolimatta viimeaikaisista ponnisteluista IPAF-diagnoosin standardoimiseksi, IPAF-potilaat edustavat hyvin heterogeenista potilasryhmää, jonka ennuste ja kliininen kulku on kaukana selvästä. Vaikka diagnoosin keskimääräinen ikä on korkeampi kuin CTD:ssä, naiset ovat edelleen hallitsevia. Autoimmuuninen "maku" ei välttämättä tarkoita todellista autoimmuuni-etiologiaa, mutta tällä hetkellä ero on haastava. Tästä näkökulmasta monitieteinen lähestymistapa yhdessä reumatologin kanssa on erityisen tärkeää. On myös selvitettävä, mikä osa IPAF-potilaista kehittää selkeitä CTD:n piirteitä ajan myötä. Eräs ongelma on esimerkiksi se tosiasia, että IPAF-potilasta voidaan hoitaa immunosuppressiivisilla aineilla, jotka voivat peittää pysyvästi CTD:n systeemisten piirteiden kehittymisen.

Selkeä ero IPAF:n ja idiopaattisen keuhkofibroosin (IPF), joka on yksi yleisimmistä ILD-tyypeistä, välillä on samalla haastavaa ja välttämätöntä, koska hoito on radikaalisti erilainen näissä kahdessa sairaudessa. CTD- ja IPAF-potilailla voi varmasti olla sama morfologinen (radiografinen tai patologinen) tavanomaisessa interstitiaalisessa keuhkokuumeessa. IPF-potilaat reagoivat kuitenkin antifibroottiseen hoitoon, joka on kallista, kun taas potilaat, joilla on CTD:n sekundaarinen ILD, reagoivat immunosuppressiiviseen hoitoon. Prognoosin näkökulmasta IPF:n selviytymistä pidetään yhtenä huonoimmista kaikista ILD-tyypeistä.

IPAF-potilaita on taipumus hoitaa immunosuppressiivisella hoidolla, mutta syy tähän on edelleen epäselvä, koska IPAF:n luonnollista historiaa ei tunneta hyvin. Eräs retrospektiivinen tutkimus ehdotti, että IPAF:n lyhyen aikavälin ennuste on parempi kuin IPF:n. Toinen retrospektiivinen tutkimus kuitenkin osoitti, että eloonjääminen on huonompi kuin CTD-ILD:ssä. Samanaikaisesti jälkimmäinen tutkimus osoitti, että potilailla, joilla oli IPAF- ja UIP-morfologinen kuvio, oli sama huono ennuste kuin IPF-potilailla, mikä herätti huolen siitä, että he olivat alun perin IPF-potilaita ja että heidät oli merkitty väärin IPAF:iksi. Jälleen näiden tutkimusten retrospektiivinen luonne tekee tuloksista vaikeampaa tulkita.

Pyrkiessään standardoimaan IPAF-diagnoosin European Respiratory Society (ERS) ja American thoracic Society (ATS) julkaisivat vuonna 2015 tutkimuslausunnon, jossa hahmoteltiin IPAF:n diagnostiset kriteerit. Nämä sisältävät:

1. interstitiaalinen keuhkokuume (HRCT tai SLB) ja
2. Vaihtoehtoisten etiologioiden poissulkeminen ja
3. Ei täytä määriteltyjen CTD:n kriteerejä ja
4. Ainakin yksi ominaisuus ainakin kahdesta näistä alueista A. Kliininen alue B. Serologinen alue C. Morfologinen alue

A. Kliininen toimialue:

• Distaalinen digitaalinen halkeama (esim. "mekaanikkokädet")
• Distaalisen digitaalisen kärjen haavauma
• Tulehduksellinen niveltulehdus tai moninivelinen aamuniveljäykkyys ≥60 min
• Palmarin telangiektasia
• Raynaudin ilmiö
• Selittämätön digitaalinen turvotus
• Selittämätön kiinteä ihottuma digitaalisten ojentajien pinnoilla (Gottronin merkki)

Perifeerisen nivelsynoviitin oireita tai merkkejä pidetään todisteena tulehduksellisesta niveltulehduksesta, mutta pelkkä nivelkipu ei sisälly sen spesifisyyden puutteen vuoksi.

Muita epäspesifisiä piirteitä, kuten hiustenlähtö, valoherkkyys, suun haavaumat, laihtuminen, sicca-oireet, myalgia tai nivelkipu, ei sisällytetä.

Demografisia profiileja, joita saatetaan kohdata useammin CTD:ssä (kuten nuorempi ikä ja nainen, sukupuoli), ei sisällytetä, koska niillä ei ole spesifistä CTD-ILD:tä.

Digitaalinen halkeama ("mekaaniset kädet"), Gottronin merkki, joka viittaa yleensä anti-syntetaasi-oireyhtymään tai systeemiseen skleroosiin-myosiittiin päällekkäin Raynaud'n ilmiö, kämmenten telangiektasia, distaalisen sormen kärjen haavauma ja digitaalinen turvotus viittaavat yleensä sklerodermaan.

B. Serologinen verkkotunnus:

• ANA ≥1:320 titteri, diffuusi, pilkullinen, homogeeninen kuvio tai
• ANA-nukleolaarinen kuvio (mikä tahansa tiitteri) tai
• ANA-sentromeerikuvio (mikä tahansa titteri)
• Reumatekijä ≥2x normaalin yläraja
• Anti-CCP
• Anti-dsDNA
• Anti-Ro (SS-A)
• Anti-La (SS-B)
• Anti-ribonukleoproteiini
• Anti-Smith
• Anti-topoisomeraasi (Scl-70)
• Anti-tRNA-syntetaasi
• Anti-PM-Scl
• Anti-MDA-5

C. Morfologinen domeeni

• HRCT:n ehdottama radiologia:

  1. NSIP
  2. OP
  3. NSIP, jossa OP-päällekkäisyys
  4. HUULI

• Histopatologiset mallit tai piirteet kirurgisella keuhkobiopsialla:

  1. NSIP
  2. OP
  3. NSIP, jossa OP-päällekkäisyys
  4. HUULI
  5. Interstitiaaliset lymfoidiaggregaatit, joissa on itukeskuksia
• Diffuusi lymfoplasmasyyttinen infiltraatio (lymfaattisten follikkelien kanssa tai ilman)

• Moniosastoinen osallistuminen (interstitiaalisen keuhkokuumeen lisäksi):

  1. Selittämätön keuhkopussin effuusio tai paksuuntuminen, sydänpussin effuusio/sakeneminen, sisäinen hengitysteiden sairaus (PFT:llä, kuvantamisella tai patologialla) tai keuhkovaskulopatia.

ERS/ATS:n tutkimuslausunnon johtopäätös oli, että "prospektiivisia tutkimuksia tarvitaan kiireellisesti ehdotettujen luokituskriteerien validoimiseksi ja IPAF:n luokituksen luonnollisten historian ja kliinisten vaikutusten määrittämiseksi", mikä on tämän tutkimuksen tarkoitus.

Hypoteesi Oletamme, että LTx-vapaa eloonjääminen IPAF:ssä on parempi kuin IPF:ssä ja samanlainen kuin CTD:n sekundaarisessa ILD:ssä. On myös mahdollista, että IPAF:stä on olemassa erilaisia ​​fenotyyppejä, ja voi olla prognostisesti tärkeää erottaa ne toisistaan ​​diagnoosin yhteydessä.

Oletamme myös, että suurelle osalle IPAF-potilaista voi kehittyä selkeitä kliinisiä tai serologisia CTD:n piirteitä tarkkailujakson aikana.