Der klinische Verlauf der interstitiellen Pneumonie mit Autoimmunmerkmalen

Ziel der Studie Ziel dieser Studie ist es, den klinischen Verlauf von IPAF zu untersuchen, um die Prognose dieses Zustands zu klären und den Anteil der Patienten zu klären, die im Laufe der Zeit deutliche klinische Merkmale von CTD entwickeln. Die Patienten werden prospektiv über einen Zeitraum von 3 Jahren oder bis zum Tod oder bis zur Lungentransplantation (LTx) nachbeobachtet. Prädiktoren für das LTx-freie Überleben werden ebenfalls untersucht.

Begründung Interstitielle Pneumonie mit Autoimmunmerkmalen (IPAF) ist eine chronische interstitielle Lungenerkrankung (ILD) mit einigen laboratorischen und/oder klinischen Merkmalen einer Autoimmunerkrankung, jedoch ohne die Kriterien einer Bindegewebserkrankung (CTD) zu erfüllen und ohne andere Ursachen von ILD.

Es ist nicht ungewöhnlich, dass die interstitielle Pneumonie die erste und möglicherweise einzige Manifestation einer ansonsten okkulten CTD ist. Die aktuellen internationalen Leitlinien zur IIP-Diagnostik empfehlen den Ausschluss einer CTD. Aus diesem Grund wurden viele Fälle von ILD mit Autoimmunmerkmalen identifiziert, die jedoch die Kriterien für CTD nicht vollständig erfüllen. Patienten mit IPAF stellen mit den aktuellen diagnostischen Kriterien tatsächlich einen beträchtlichen Anteil der Patienten mit ILD dar. Der klinische Verlauf, die Prognose und der Behandlungsansatz für diese Patienten bleiben jedoch unklar.

Trotz jüngster Bemühungen zur Standardisierung der IPAF-Diagnose stellen Patienten mit IPAF eine sehr heterogene Patientengruppe dar, deren Prognose und klinischer Verlauf noch lange nicht klar sind. Während das Durchschnittsalter bei der Diagnose höher ist als bei CTD, gibt es immer noch eine weibliche Dominanz. Ein Autoimmun-"Geschmack" muss nicht unbedingt eine echte Autoimmun-Ätiologie bedeuten, aber derzeit ist die Unterscheidung schwierig. Aus dieser Perspektive ist ein multidisziplinärer Ansatz zusammen mit dem Rheumatologen besonders wichtig. Es bleibt auch zu klären, welcher Anteil der IPAF-Patienten im Laufe der Zeit eindeutige Merkmale einer CTD entwickelt. Ein Problem stellt beispielsweise die Tatsache dar, dass Patienten mit IPAF möglicherweise mit Immunsuppressiva behandelt werden, die die Entwicklung systemischer Merkmale von CTD dauerhaft maskieren können.

Eine klare Unterscheidung zwischen IPAF und idiopathischer Lungenfibrose (IPF), einer der häufigsten Arten von ILD, ist gleichzeitig herausfordernd und wesentlich, da die Behandlung bei den beiden Erkrankungen radikal unterschiedlich ist. CTD- und IPAF-Patienten können definitiv das gleiche morphologische (röntgenologische oder pathologische) Muster einer üblichen interstitiellen Pneumonie aufweisen. Allerdings sprechen Patienten mit IPF auf eine antifibrotische Behandlung an, die teuer ist, während Patienten mit ILD nach CTD auf eine immunsuppressive Behandlung ansprechen. Aus prognostischer Sicht gilt das Überleben der IPF als eines der schlechtesten unter allen ILD-Typen.

Es besteht die Tendenz, Patienten mit IPAF mit einer immunsuppressiven Therapie zu behandeln, aber die Begründung dafür bleibt unklar, da der natürliche Verlauf von IPAF nicht gut bekannt ist. Eine retrospektive Studie legte nahe, dass die Kurzzeitprognose von IPAF besser ist als die von IPF. Eine andere retrospektive Studie zeigte jedoch, dass das Überleben schlechter ist als bei CTD-ILD. Gleichzeitig zeigte die letztgenannte Studie, dass Patienten mit IPAF- und UIP-Morphologiemuster die gleiche, schlechte Prognose wie IPF-Patienten hatten, was die Besorgnis aufkommen ließ, dass sie tatsächlich IPF-Patienten waren und dass sie fälschlicherweise als IPAF bezeichnet wurden. Auch hier erschwert der retrospektive Charakter dieser Studien die Interpretation der Ergebnisse.

In dem Bemühen, die Diagnose von IPAF zu standardisieren, veröffentlichten die European Respiratory Society (ERS) und die American Thoracic Society (ATS) 2015 eine Forschungserklärung, in der die vorgeschlagenen Diagnosekriterien für IPAF umrissen wurden. Diese beinhalten:

1. Vorhandensein einer interstitiellen Pneumonie (HRCT oder SLB) und
2. Ausschluss alternativer Ursachen und
3. Erfüllt nicht die Kriterien der definierten CTD und,
4. Mindestens ein Merkmal aus mindestens zwei dieser Domänen A. Klinischer Bereich B. Serologischer Bereich C. Morphologischer Bereich

A. Klinischer Bereich:

• Distale digitale Fissuren (d. h. "mechanische Hände")
• Ulzeration der distalen Fingerspitze
• Entzündliche Arthritis oder polyartikuläre morgendliche Gelenksteife ≥60 min
• Palmare Teleangiektasie
• Raynaud-Phänomen
• Unerklärliches digitales Ödem
• Unerklärlicher fixierter Hautausschlag auf den digitalen Streckseiten (Gottron-Zeichen)

Symptome oder Anzeichen einer peripheren Gelenksynovitis werden als Beweis für eine entzündliche Arthritis angesehen, aber Gelenkschmerzen allein sind aufgrund ihrer mangelnden Spezifität nicht enthalten.

Andere unspezifische Merkmale wie Alopezie, Lichtempfindlichkeit, Mundgeschwüre, Gewichtsverlust, Sicca-Symptome, Myalgie oder Arthralgie sind nicht enthalten.

Demografische Profile, die bei CTD möglicherweise häufiger anzutreffen sind (z. B. jüngeres Alter und weiblich, Geschlecht), sind aufgrund ihrer fehlenden Spezifität für CTD-ILD nicht enthalten.

Fingerrisse ("mechanische Hände"), Gottron-Zeichen, die normalerweise auf ein Anti-Synthetase-Syndrom oder eine systemische Sklerose-Myositis-Überlappung hindeuten, Raynaud-Phänomen, palmare Teleangiektasie, distale Fingerspitzenulzeration und digitales Ödem sind normalerweise ein Hinweis auf Sklerodermie.

B. Serologische Domäne:

• ANA ≥1:320 Titer, diffus, gesprenkelt, homogene Muster oder
• ANA nukleoläres Muster (beliebiger Titer) oder
• ANA Zentromermuster (beliebiger Titer)
• Rheumafaktor ≥2× Obergrenze des Normalwerts
• Anti-KPCh
• Anti-dsDNA
• Anti-Ro (SS-A)
• Anti-La (SS-B)
• Anti-Ribonukleoprotein
• Anti-Schmied
• Anti-Topoisomerase (Scl-70)
• Anti-tRNA-Synthetase
• Anti-PM-Skl
• Anti-MDA-5

C. Morphologische Domäne

• Suggestive radiologische Muster durch HRCT:

  1. NSI
  2. OP
  3. NSIP mit OP-Überlappung
  4. LIPPE

• Histopathologische Muster oder Merkmale durch chirurgische Lungenbiopsie:

  1. NSI
  2. OP
  3. NSIP mit OP-Überlappung
  4. LIPPE
  5. Interstitielle lymphoide Aggregate mit Keimzentren
• Diffuse lymphoplasmatische Infiltration (mit oder ohne Lymphfollikel)

• Beteiligung mehrerer Kompartimente (zusätzlich zur interstitiellen Pneumonie):

  1. Unerklärlicher Pleuraerguss oder -verdickung, Perikarderguss/-verdickung, intrinsische Atemwegserkrankung (durch PFT, Bildgebung oder Pathologie) oder pulmonale Vaskulopathie.

Die Schlussfolgerung der Forschungserklärung von ERS/ATS war, dass „prospektive Studien dringend benötigt werden, um die vorgeschlagenen Klassifizierungskriterien zu validieren und den natürlichen Verlauf und die klinischen Auswirkungen einer Klassifizierung von IPAF zu bestimmen“, was der Zweck dieser Studie ist.

Hypothese Wir stellen die Hypothese auf, dass das LTx-freie Überleben bei IPAF besser ist als bei IPF und ähnlich dem von ILD nach CTD. Es ist auch möglich, dass verschiedene IPAF-Phänotypen existieren, und es kann prognostisch relevant sein, sie zum Zeitpunkt der Diagnose zu unterscheiden.

Wir gehen auch davon aus, dass ein beträchtlicher Anteil der IPAF-Patienten während des Beobachtungszeitraums deutliche klinische oder serologische Merkmale von CTD entwickeln kann.