El curso clínico de la neumonía intersticial con características autoinmunes

Objetivo del estudio El objetivo de este estudio es investigar el curso clínico de IPAF para aclarar el pronóstico de esta condición y aclarar la proporción de pacientes que desarrollan características clínicas claras de CTD con el tiempo. Los pacientes serán seguidos prospectivamente durante un período de 3 años, o hasta la muerte o el trasplante de pulmón (LTx). También se estudiarán los predictores de supervivencia libre de LTx.

Justificación La neumonía intersticial con características autoinmunes (IPAF) es una enfermedad pulmonar intersticial crónica (EPI) con algunas características clínicas o de laboratorio de enfermedad autoinmune, pero sin cumplir los criterios de enfermedad del tejido conectivo (CTD) y sin otras causas de EPI.

No es raro que la neumonía intersticial sea la primera, y posiblemente la única, manifestación de una CTD por lo demás oculta. Las guías internacionales actuales para el diagnóstico de la NII recomiendan excluir la ETC. Por esta razón, se han identificado muchos casos de ILD con características autoinmunes, pero que no cumplen completamente los criterios para CTD. Los pacientes con IPAF, con los criterios diagnósticos actuales, en realidad representan una proporción considerable de pacientes con EPI. Sin embargo, el curso clínico, el pronóstico y el enfoque del tratamiento para estos pacientes siguen sin estar claros.

A pesar de los recientes esfuerzos por estandarizar el diagnóstico de la IPAF, los sujetos con IPAF representan un grupo de pacientes muy heterogéneo, cuyo pronóstico y curso clínico están lejos de ser claros. Si bien la edad promedio de diagnóstico es más alta que en CTD, todavía hay un predominio femenino. Un "sabor" autoinmune puede no significar necesariamente una etiología autoinmune real, pero actualmente la distinción es un desafío. Desde esta perspectiva, un abordaje multidisciplinario junto con el Reumatólogo es particularmente importante. También queda por aclarar qué proporción de pacientes con IPAF desarrollan características claras de CTD con el tiempo. Un problema, por ejemplo, está representado por el hecho de que el paciente con IPAF puede ser tratado con agentes inmunosupresores, que pueden enmascarar permanentemente el desarrollo de características sistémicas de CTD.

Una distinción clara entre IPAF y fibrosis pulmonar idiopática (FPI), uno de los tipos más comunes de EPI, es al mismo tiempo desafiante y esencial, ya que el tratamiento es radicalmente diferente en las dos condiciones. Los pacientes con CTD e IPAF definitivamente pueden presentar el mismo patrón morfológico (radiográfico o patológico) de la neumonía intersticial habitual. Sin embargo, los pacientes con FPI responden al tratamiento antifibrótico, que es costoso, mientras que los pacientes con EPI secundaria a ETC responden al tratamiento inmunosupresor. Desde un punto de vista pronóstico, la supervivencia de la FPI se considera una de las peores entre todos los tipos de EPI.

Hay una tendencia a tratar a los pacientes con IPAF con terapia inmunosupresora, pero la justificación de esto sigue sin estar clara, dado que la historia natural de la IPAF no se conoce bien. Un estudio retrospectivo sugirió que el pronóstico a corto plazo de la IPAF es mejor que el de la FPI. Sin embargo, otro estudio retrospectivo mostró que la supervivencia es peor que en CTD-ILD. Al mismo tiempo, el último estudio mostró que los pacientes con IPAF y el patrón morfológico de UIP tenían el mismo mal pronóstico que los pacientes con FPI, lo que generaba preocupación de que en realidad eran pacientes con FPI para empezar y que estaban mal etiquetados como IPAF. Nuevamente, la naturaleza retrospectiva de estos estudios hace que los resultados sean más difíciles de interpretar.

En 2015, en un esfuerzo por estandarizar el diagnóstico de IPAF, la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) y la Sociedad Torácica Estadounidense (ATS) publicaron una declaración de investigación que describía los criterios de diagnóstico propuestos para IPAF. Éstas incluyen:

1. Presencia de una neumonía intersticial (HRCT o SLB) y,
2. Exclusión de etiologías alternativas y,
3. No cumple con los criterios de CTD definido y,
4. Al menos una característica de al menos dos de estos dominios A. Dominio clínico B. Dominio serológico C. Dominio morfológico

A. Dominio clínico:

• Fisura digital distal (es decir, "manos mecánicas")
• Ulceración de la punta digital distal
• Artritis inflamatoria o rigidez articular matinal poliarticular ≥ 60 min
• telangiectasia palmar
• El fenómeno de Raynaud
• Edema digital inexplicable
• Erupción fija inexplicable en las superficies extensoras digitales (signo de Gottron)

Los síntomas o signos de sinovitis articular periférica se consideran evidencia de artritis inflamatoria, pero el dolor articular solo no se incluye debido a su falta de especificidad.

No se incluyen otras características no específicas, como alopecia, fotosensibilidad, úlceras orales, pérdida de peso, síntomas secos, mialgia o artralgia.

Los perfiles demográficos que pueden encontrarse con mayor frecuencia en CTD (como edad más joven y sexo femenino) no se incluyen debido a su falta de especificidad para CTD-ILD.

La fisura digital ("manos mecánicas"), el signo de Gottron que suele sugerir síndrome antisintetasa o superposición de esclerosis-miositis sistémica, fenómeno de Raynaud, telangiectasia palmar, ulceración de la punta digital distal y edema digital suelen sugerir esclerodermia.

B. Dominio serológico:

• Título ANA ≥1:320, patrón difuso, moteado, homogéneo o
• Patrón nucleolar de ANA (cualquier título) o
• Patrón centrómero ANA (cualquier título)
• Factor reumatoideo ≥2× límite superior de la normalidad
• anti-PCCh
• anti-dsDNA
• Anti-Ro (SS-A)
• Anti-La (SS-B)
• Anti-ribonucleoproteína
• Anti-Smith
• Anti-topoisomerasa (Scl-70)
• Anti-tRNA sintetasa
• Anti-PM-Scl
• Anti-MDA-5

C. Dominio morfológico

• Patrones radiológicos sugestivos por TCAR:

  1. NSIP
  2. OP
  3. NSIP con superposición OP
  4. LABIO

• Patrones histopatológicos o características por biopsia pulmonar quirúrgica:

  1. NSIP
  2. OP
  3. NSIP con superposición OP
  4. LABIO
  5. Agregados linfoides intersticiales con centros germinales
• Infiltración linfoplasmocítica difusa (con o sin folículos linfoides)

• Compromiso multicompartimental (además de neumonía intersticial):

  1. Derrame o engrosamiento pleural inexplicable, derrame/engrosamiento pericárdico, enfermedad intrínseca de las vías respiratorias (por PFT, imágenes o patología) o vasculopatía pulmonar.

La conclusión de la declaración de investigación de ERS/ATS fue que "se necesitan urgentemente estudios prospectivos para validar los criterios de clasificación propuestos y determinar la historia natural y las implicaciones clínicas de una clasificación de IPAF", que es el objetivo de este estudio.

Hipótesis Nuestra hipótesis es que la supervivencia libre de LTx en la FPI es mejor que en la FPI y similar a la de la EPI secundaria a ETC. También es posible que existan diferentes fenotipos de IPAF, y puede ser relevante desde el punto de vista pronóstico distinguirlos en el momento del diagnóstico.

También planteamos la hipótesis de que una proporción considerable de pacientes con IPAF pueden desarrollar características clínicas o serológicas claras de CTD durante el período de observación.