L'évolution clinique de la pneumonie interstitielle avec des caractéristiques auto-immunes

Objectif de l'étude L'objectif de cette étude est d'étudier l'évolution clinique de l'IPAF afin de clarifier le pronostic de cette affection et de clarifier la proportion de patients qui développent des caractéristiques cliniques claires de CTD au fil du temps. Les patients seront suivis prospectivement pendant une période de 3 ans, ou jusqu'au décès ou à la transplantation pulmonaire (LTx). Les prédicteurs de la survie sans LTx seront également étudiés.

Justification La pneumonie interstitielle avec caractéristiques auto-immunes (IPAF) est une maladie pulmonaire interstitielle chronique (PID) avec certaines caractéristiques de laboratoire et/ou cliniques de maladie auto-immune, mais sans répondre aux critères de la maladie du tissu conjonctif (CTD) et sans autres causes de PID.

Il n'est pas rare que la pneumonie interstitielle soit la première, voire la seule, manifestation d'une CTD par ailleurs occulte. Les directives internationales actuelles pour le diagnostic de la PII recommandent d'exclure la CTD. Pour cette raison, de nombreux cas d'ILD avec des caractéristiques auto-immunes, mais ne répondant pas entièrement aux critères de CTD, ont été identifiés. Les patients atteints d'IPAF, avec les critères diagnostiques actuels, représentent en fait une proportion importante des patients atteints de PID. Cependant, l'évolution clinique, le pronostic et l'approche thérapeutique de ces patients restent flous.

Malgré les efforts récents pour standardiser le diagnostic d'IPAF, les sujets atteints d'IPAF représentent un groupe de patients très hétérogène, dont le pronostic et l'évolution clinique sont loin d'être clairs. Si l'âge moyen au diagnostic est plus élevé qu'en CTD, il y a toujours une prédominance féminine. Une "saveur" auto-immune ne signifie pas nécessairement une véritable étiologie auto-immune, mais actuellement la distinction est difficile. Dans cette perspective, une approche multidisciplinaire en collaboration avec le rhumatologue est particulièrement importante. Il reste également à clarifier quelle proportion de patients IPAF développent des caractéristiques claires de CTD au fil du temps. Un problème, par exemple, est représenté par le fait qu'un patient atteint d'IPAF peut être traité avec des agents immunosuppresseurs, ce qui peut masquer de façon permanente le développement de caractéristiques systémiques de CTD.

Une distinction claire entre l'IPAF et la fibrose pulmonaire idiopathique (IPF), l'un des types les plus courants de PID, est à la fois difficile et essentielle, car le traitement est radicalement différent dans les deux conditions. Les patients CTD et IPAF peuvent certainement présenter le même schéma morphologique (radiographique ou pathologique) de la pneumonie interstitielle habituelle. Cependant, les patients atteints de FPI répondent au traitement anti-fibrotique, qui est coûteux, tandis que les patients atteints de PID secondaire à la CTD répondent au traitement immunosuppresseur. D'un point de vue pronostique, la survie de la FPI est considérée comme l'une des pires parmi tous les types de PID.

Il existe une tendance à traiter les patients atteints d'IPAF avec un traitement immunosuppresseur, mais la raison de cela reste incertaine, étant donné que l'histoire naturelle de l'IPAF n'est pas bien connue. Une étude rétrospective a suggéré que le pronostic à court terme de l'IPAF est meilleur que celui de l'IPF. Une autre étude rétrospective a cependant montré que la survie est moins bonne que dans la CTD-ILD. Dans le même temps, cette dernière étude a montré que les patients atteints de schéma morphologique IPAF et UIP avaient le même mauvais pronostic que les patients IPF, ce qui fait craindre qu'ils soient en fait des patients IPF au départ et qu'ils aient été étiquetés à tort comme IPAF. Encore une fois, la nature rétrospective de ces études rend les résultats plus difficiles à interpréter.

En 2015, dans le but de normaliser le diagnostic de l'IPAF, l'European Respiratory Society (ERS) et l'American thoracic Society (ATS) ont publié une déclaration de recherche décrivant les critères de diagnostic proposés pour l'IPAF. Ceux-ci inclus:

1. Présence d'une pneumonie interstitielle (HRCT ou SLB) et,
2. Exclusion des étiologies alternatives et,
3. Ne répond pas aux critères de CTD définis et,
4. Au moins une caractéristique d'au moins deux de ces domaines A. Domaine clinique B. Domaine sérologique C. Domaine morphologique

A. Domaine clinique :

• Fissuration digitale distale (c.-à-d. "mains mécaniques")
• Ulcération de la pointe digitale distale
• Arthrite inflammatoire ou raideur matinale polyarticulaire ≥60 min
• Télangiectasie palmaire
• Phénomène de raynaud
• Œdème digital inexpliqué
• Éruption cutanée fixe inexpliquée sur les surfaces des extenseurs digitaux (signe de Gottron)

Symptômes ou signes de synovite articulaire périphérique considérés comme des preuves d'arthrite inflammatoire, mais les douleurs articulaires seules ne sont pas incluses en raison de leur manque de spécificité.

D'autres caractéristiques non spécifiques, telles que l'alopécie, la photosensibilité, les ulcères buccaux, la perte de poids, les symptômes de la sécheresse, la myalgie ou l'arthralgie, ne sont pas incluses.

Les profils démographiques qui peuvent être plus fréquemment rencontrés dans les CTD (tels que l'âge plus jeune et la femme, le sexe) ne sont pas inclus en raison de leur manque de spécificité pour la CTD-ILD.

Fissuration digitale ("mains mécaniques"), signe de Gottron généralement évocateur d'un syndrome anti-synthétase ou sclérose systémique-myosite chevauchant le phénomène de Raynaud, télangiectasie palmaire, ulcération distale de la pointe digitale et œdème digital sont généralement évocateurs de sclérodermie.

B. Domaine sérologique :

• ANA ≥1:320 titre, diffus, moucheté, motifs homogènes ou
• Motif nucléolaire ANA (tout titre) ou
• Motif centromère ANA (tout titre)
• Facteur rhumatoïde ≥2 × limite supérieure de la normale
• Anti-PCC
• Anti-dsDNA
• Anti-Ro (SS-A)
• Anti-La (SS-B)
• Anti-ribonucléoprotéine
• Anti-Smith
• Anti-topoisomérase (Scl-70)
• Anti-ARNt synthétase
• Anti-PM-Scl
• Anti-MDA-5

C. Domaine morphologique

• Schémas radiologiques suggestifs par HRCT :

  1. NSIP
  2. OP
  3. NSIP avec chevauchement OP
  4. LÈVRE

• Modèles ou caractéristiques histopathologiques par biopsie pulmonaire chirurgicale :

  1. NSIP
  2. OP
  3. NSIP avec chevauchement OP
  4. LÈVRE
  5. Agrégats lymphoïdes interstitiels à centres germinatifs
• Infiltration lymphoplasmocytaire diffuse (avec ou sans follicules lymphoïdes)

• Atteinte multicompartimentale (en plus de la pneumonie interstitielle) :

  1. Épanchement ou épaississement pleural inexpliqué, épanchement/épaississement péricardique, maladie intrinsèque des voies respiratoires (par PFT, imagerie ou pathologie) ou vasculopathie pulmonaire.

La conclusion de la déclaration de recherche de l'ERS/ATS était que "des études prospectives sont nécessaires de toute urgence pour valider les critères de classification proposés et pour déterminer l'histoire naturelle et les implications cliniques d'une classification de l'IPAF", ce qui est le but de cette étude.

Hypothèse Nous émettons l'hypothèse que la survie sans LTx dans l'IPAF est meilleure que dans l'IPF, et similaire à celle de l'ILD secondaire à la CTD. Il est également possible que différents phénotypes d'IPAF existent, et il peut être pertinent sur le plan pronostique de les distinguer au moment du diagnostic.

Nous émettons également l'hypothèse qu'une proportion importante de patients IPAF peut développer des caractéristiques cliniques ou sérologiques claires de CTD au cours de la période d'observation.